Diabetes Gesellschaft droht mit rechtlichen Schritten

Nach scheinbar wirklich reiflicher Überlegung langte kürzlich in der Redaktion des Nachrichtenmagazins Profil eine vier Seiten lange Stellungnahme der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) zu meiner Coverstory vom April "Wenn Ärzte krank machen - Die absurden Folgen des Gesundheitswahns" ein.
Adressiert ist das Schreiben an Christian Rainer, Chefredakteur des Profil, unterzeichnet vom Präsidenten der ÖDG, Raimund Weitgasser, sowie deren Erstem Sekretär Bernhard Paulweber.

Der Vorstand der ÖDG übt generelle Kritik an meinem Artikel, der zum Anlass der Veröffentlichung meines aktuellen Buches "Gesund bis der Arzt kommt - Ein Handbuch zur Selbstverteidigung" erschienen ist. (In einem Info-Kasten am Ende des Artikels wird auch konkret auf das Buch hingewiesen.) Dieser Zusammenhang wird von der ÖDG in ihrem Schreiben schonungslos aufgedeckt:

Es ist dem ÖDG Vorstand auch nicht entgangen, dass der Artikel von Herrn Ehgartner als versteckte Werbung für dessen neu erschienenes Buch dienen könnte. Herr Ehgartner, der marktwirtschaftliches Denken bei der Pharmaindustrie heftig kritisiert, bedient sich somit auch eines marktwirtschaftlichen Instrumentes und es wird ihn vermutlich auch in keiner Weise stören, wenn dadurch die Verkaufszahlen seines Buches steigen werden.

Neben derart subtilen Argumenten geht der ÖDG-Vorstand in einigen Punkten näher auf meinen Artikel ein.

Im Absatz "Überschuss" stellt Herr Ehgartner fest "ein erhöhter Zuckerwert zeigt jedenfalls an, dass mehr Zucker über die Nahrung zugeführt wird, als der Organismus benötigt. Wenn dieser über Medikamente oder von außen zugeführtes Insulin 'verwertet' wird, so geschieht dies gegen die ursprüngliche Absicht der Stoffwechselregulatoren". Diese Aussage ist wissenschaftlich falsch. … Eine Erhöhung des Blutzuckers ist Folge einer Unfähigkeit der Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse genügend Insulin bereitzustellen, um die bei Typ 2 Diabetikern meist bestehende Insulinresistenz zu durchbrechen. Eine große Rolle in der Entstehung eines erhöhten Blutzuckers spielt eine fehlende Hemmung einer gesteigerten Blutzuckerausschüttung durch die Leber, die auch im Nüchternzustand erfolgen kann.

Ein erhöhter Blutzuckerwert zeigt also nicht an, dass mehr Zucker zugeführt wird als der Organismus benötigt?
Vielmehr entsteht Diabetes durch eine enthemmte Leber, die den Organismus willkürlich mit Blutzucker flutet?
Und hier liegt auch die tiefere Ursache für die Insulinresistenz?

Die Hauptschuld am Diabetes trägt also die Leber. Wie aber kann sich der betroffene Mensch gegen die Entgleisung seines Organs wehren?
Hier gibt es Chancen, gesteht die ÖDG zu:

Im Frühstadium der Erkrankung ist es oft noch möglich, durch entsprechende Lebensstilmaßnahmen (…) eine Normalisierung oder zumindest eine starke Verbesserung der Stoffwechselkontrolle zu erreichen. 

Die Skepsis gegen solche Lebensstil-Modifikation ist den ÖDG-Experten jedoch durchaus anzumerken:

Wenn sie langfristig Erfolg haben soll, ist die Lebensstiltherapie aber sehr aufwendig und kostenintensiv und wird derzeit auch noch nicht von den Kostenträgern finanziell unterstützt."

Ganz im Gegensatz zur medikamentösen Therapie. Deshalb, schreiben die Diabetes Experten…

…ist es nötig, zunächst orale Medikamente einzusetzen, um die Stoffwechselkontrolle zu verbessern. Nach langjährigem Verlauf der Erkrankung (meist nach deutlich mehr als 10 Jahren) kommt es leider oft trotz aller therapeutischen Bemühungen zu einem völligen Versagen der Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse, sodass die Gabe von Insulin oft nötig wird, um akute Stoffwechselentgleisungen zu verhindern.

Als nächstes nehmen die Spitzen der Diabeteslehre den in meinem Artikel zitierten Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes, Christian Euler ins Visier. Euler hatte gesagt: "Stellen Sie sich einen Gesundheitspolitiker vor, der sagt: 'Für einen Typ-2-Diabetiker brauchen wir eigentlich keine Medikamente, sondern vor allem Disziplin'. Es gibt gute Argumente für so eine Sichtweise. Aber den Mut, das öffentlich zu sagen, bringt niemand auf."

Gut findet die ÖDG dieses Argument ganz und gar nicht:

Diese Aussage stellt nicht nur eine Beleidigung vieler Patienten mit Typ-2-Diabetes dar, die sich redlich bemühen, eine nachhaltige Lebensstiländerung zu vollziehen, sondern sie ist auch … falsch. Sicher ist richtig, dass es eine weltweite Zunahme des Typ 2 Diabetes gibt, die Folge eines starken Ansteigens der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas ist, die sich aus ungünstigen Lebensgewohnheiten ergibt. … Aber diese Tatsache hilft jenen Patienten nicht, die von der Erkrankung bereits heute betroffen sind.

Die Aussage ist also falsch, bzw. richtig, bzw. hilft das den Patienten nicht.

Nun wendet sich die Argumentation der ÖDG wieder gegen den Artikelschreiber selbst:

Weiters stellt Herr Ehgartner fest: "Tatsächlich erwies sich die gebetsmühlenartig wiederholte Botschaft, dass es für die Gesundheit der Diabetiker am wichtigsten sei, wenn sie 'gut eingestellt' werden, immer deutlicher als Werbebotschaft der Industrie. Eine ganze Reihe von Studien zeigte nämlich, dass bei besonders gut eingestellten Diabetikern mit zu niedrigen Zielwerten das Risiko der Unterzuckerung ansteigt, was deren Sterbe- und Demenzrisiko dramatisch erhöht." … Diese Aussage stellt eine starke Verzerrung und Verkürzung der Ergebnisse der angesprochenen klinischen Studien dar.

Besonders sauer stößt es den ÖDG-Spitzen auf, dass sich mit dem Thomas Pieber von der Meduni Graz nun im Artikel auch noch ein ausgewiesener Diabetes Fachmann mit folgender Bemerkung einmischt: "Die Ärzte haben als Advokaten ihrer Patienten versagt. Sie hätten warnen und hinterfragen müssen - und nicht alles willfährig übernehmen, was ihnen von der Industrie vorgelegt wird."

Dies wird folgendermaßen "widerlegt":

Es ist wahr, dass in 3 rezenten Studien bei Patienten mit langjähriger Diabetesdauer und bereits vorhandenen Folgeschäden, durch eine stärkere Blutzuckersenkung keine Verbesserung des makrovaskulären Risikos (=Risikos für Herzinfarkt und Schlaganfall) erzielt werden konnte. In einer der Studien (ACCORD) wiesen Patienten mit stärkerer Blutzuckersenkung sogar eine etwas erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit auf. In allen drei Studien zeigte sich allerdings, dass Patienten mit kurzer Diabetesdauer und noch nicht vorhandenen Komplikationen sehr wohl von der besseren Blutzuckereinstellung profitierten.

Jene Patienten, die noch keine Komplikationen hatten, haben also profitiert. Indem sie trotz der "besseren Blutzuckereinstellung" auch keine Komplikationen entwickelten? Das wäre ein recht bescheidener Erfolgsnachweis.

Egal. Jedenfalls sei es nicht hinnehmbar, wenn sich plötzlich Journalisten in die wissenschaftlichen Auslegungen der Diabetes-Gesellschaften einmischen. Wo kämen wir denn da hin?

Die von Herrn Ehgartner kritisierte kontinuierliche Absenkung der Therapiezielwerte in der Behandlung dieser Risikofaktoren basiert auf einer großen Zahl von gut angelegten und durchgeführten randomisierten Studien, die zu diesen Fragestellungen in den vergangenen Jahrzehnten durchgeführt worden sind. Die von Herrn Ehgartner vorgeschlagene Ignorierung dieser wertvollen Daten, würde einen medizinischen Rückschritt ungeahnten Ausmaßes bedeuten, der die Medizin auf jenen Wissenstand zurückwerfen würde, den wir etwa in den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts hatten.

Aber aber, meine Herren. Es ging mir doch gar nicht darum, diese Studien zu ignorieren und uns damit zurück ins finstere 20. Jahrhundert zu katapultieren. Es ging mir darum, jene Seite der Diabetes-Lehre zu Wort kommen zu lassen, die fordert, endlich die Konsequenzen aus den wissenschaftlichen Arbeiten der letzten Jahrzehnte zu ziehen. Auf internationaler Ebene geht die wissenschaftliche Diskussion immer mehr in Richtung einer Umkehr des Dogmas einer "besonders guten Einstellung" der Zielwerte nach dem Vorbild von Gesunden.
Eben deshalb, weil sich gezeigt hat, dass mit zu niedrig angesetzten Zielwerten das Risiko einer Hypoglykämie (Unterzuckerung) stark ansteigt, was vermehrte Todesfälle und ein höheres Demenzrisiko zur Folge hat.

Im Schlussabsatz ihres Schreibens sorgen sich die Vorstände der Diabetes-Gesellschaft sehr, dass solche Artikel bei den Lesern "zu einer massiver Verunsicherung, wenn nicht sogar zu Therapieänderungen (bis hin zum Absetzen von notwendigen Medikamenten) führen".
Und hier ist nunmehr endgültig die Geduld der ÖDG am Ende:

Sollten wir in konkreten Fällen davon erfahren, dass sich derartige ungünstige Konsequenzen für unsere Patienten aus diesem Artikel ergeben haben, können wir nicht ausschließen, dass entsprechende rechtliche Schritte gegen den Autor unternommen werden müssten.

Falls ein österreichischer Diabetiker ins diabetische Koma fällt und gleichzeitig eine Ausgabe des Magazins Profil in dessen Wohnung gefunden wird, könnte es also juristisch brisant für mich werden.
Bleibt die Frage, ob ich damit im Gegenzug auch moralisch verpflichtet wäre, Anzeige bei der Staatsanwaltschaft gegen die Österreichische Diabetes Gesellschaft zu erstatten, falls jemand in Folge eines zu optimistisch dosierten Diabetes-Medikamentes in den Unterzucker abgleitet.

Es stehen jedenfalls recht unruhige Zeiten bevor.

Idealer Blutzuckerwert von Diabetikern liegt bei 7,5

In den letzten beiden Jahren ist eine ganze Serie von Studien erschienen, die das Konzept der "guten Einstellung des Blutzuckers" bei Typ 2 - Diabetikern in Frage stellt. Zu ehrgeizige Zielwerte setzen die Patienten der Gefahr von Unterzucker aus, was deren Sterbe- und Demenzrisiko dramatisch erhöht. Eine in der aktuellen Ausgabe des Journals Lancet erschienene retrospektive Analyse von Krankenakten bestätigt diesen Vorwurf. Der ideale mittlere Blutzuckerwert, stellte sich dabei heraus, lag bei einem HbA1c von 7,5. Wer hingegen auf die in den Diabetes-Leitlinien als "ideal" bezeichneten Zielwerte von 6,5 gesenkt wurde, hatte ein gleich hohes Sterberisiko wie Patienten mit katastrophal hohen Zuckerwerten über 10,0.

Die Ärzte haben als Advokaten ihrer Patienten versagt. Sie hätten warnen und hinterfragen müssen – und nicht alles willfährig übernehmen, was ihnen von der Industrie vorgelegt wird. Es ist schon unsere Verantwortung als Ärzte, dass wir nicht Medikamente verschreiben, die unsere Patienten schädigen oder sogar umbringen könnten.

Dieses Zitat stammt aus einem Interview, das ich zum Thema mit dem Grazer Diabetologen Thomas Pieber geführt habe. Er zeichnet darin ein alarmierendes Bild seiner eigenen Fachdisziplin. Die Gefahr der lebensgefährliche Unterzuckerung durch die "gute Einstellung der Diabetiker" hätte schon viel früher erkannt werden müssen, kritisiert er. Viele führende Diabetologen hätten sich aber eher als Pillenverkäufer im Auftrag der pharmazeutischen Industrie gesehen, für die möglichst niedrige Zielwerte beim Blutzucker natürlich ein gutes Geschäft darstelle.
Hier das vollständige Interview mit Prof. Thomas Pieber.

Ehgartner: In den letzten Monaten sind gleich drei große Studien erschienen, die den Wert der Blutzuckersenkung kräftig erschüttern. Welche Bedeutung haben diese Resultate nun im klinischen Alltag bei der Behandlung von Diabetikern?

Pieber: : Es ist nach wie vor notwendig, Diabetiker zu behandeln. Der zentrale Streitpunkt ist die Einstellung des Blutzuckerwertes. Die große Mehrheit der Diabetologen meint, dass der Mittelwert des Blutzuckers, das HbA1c, das alles Entscheidende sei und mit allen Mitteln gesenkt werden muss, je niedriger desto besser.

Ehgartner: War denn die wissenschaftliche Basis dafür so eindeutig?

Pieber: :  Eben überhaupt nicht. Die wissenschaftlichen Grundlagen für dieses Konzept fehlen. Diabetiker mit niedrigerem Blutzucker haben zwar eine bessere Prognose, die Frage ist allerdings, warum diese Patienten so gut einzustellen sind. Das ist wissenschaftlich nicht unwesentlich. Denn vielleicht haben sie einfach eine leichtere Form des Diabetes. Dann wäre es nur logisch, dass diese Personen auch weniger Komplikationen haben. Und bei den Patienten mit schwerer Verlaufsform würde es auch nichts helfen, wenn ich den Blutzuckerwert mit vielen Medikamenten mit Gewalt senke. Das Weltbild, das trotzdem den Blutzuckerwert alleine in den Mittelpunkt rückt, war halt auch im Interesse der Industrie.

Ehgartner: Mit Hilfe von Medikamenten eine Volkskrankheit zu behandeln, ist kein schlechtes Geschäft.

Pieber: : Ja, die pharmazeutische Industrie hat uns aus ihren Forschungen immer diese Rückmeldung gegeben Der Blutzucker ist entscheidend. Wenn ich mir die Studienergebnisse des vergangenen Jahres ansehe, so kann man nun sagen: Das stimmt eindeutig nicht, und das scheint jetzt aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse endgültig zu sein.

Ehgartner: Es geht also eher um die Frage, wie der Zucker ins Blut kommt.

Pieber: : Medikamente ersetzen keinen gesunden Lebensstil. Das ist eben der große Unterschied. Im Vergleich zu dem, was wir für die Medikamente ausgeben, investieren wir in Wahrheit nur sehr wenig in das Ziel, durch gesunde Ernährung und Bewegung gar nicht erst zuckerkrank zu werden. Das ist leider mühsam und anstrengend und kann nicht so einfach verordnet werden. Da hilft kein Schimpfen und Drohen, das funktioniert nicht. Obwohl wir das schon seit 20 Jahren wissen, gibt es kaum Forschung nach alternativen Strategien.  Körpergewicht zu reduzieren ist schwierig und die Leute wirksam zur Bewegung zu animieren auch. Die Bemühungen waren nicht ausreichend, auch weil sich alle darauf verlassen haben, dass die Medikamente schon ihren Zweck erfüllen.

Ehgartner: Wäre es als Diabetes-Experte nicht möglich gewesen, viel früher drauf zu kommen, dass der Hase falsch läuft?

Pieber: : Es gab schon in den 70er und 90er Jahren große Untersuchungen, die gezeigt haben, dass das ganze Konzept nicht stimmt. Wenn man sie kritisch gelesen hat, wusste man längst, dass die Tabletten das Problem nicht lösen. Nun haben wir in der ACCORD-Studie gesehen, dass die Wahrscheinlichkeit zu sterben sogar steigt, wenn ein Patient mit den verfügbaren Medikamenten  scharf eingestellt wird. Und zwar steigt das Risiko gleich um 22 Prozent! Jetzt haben wir ein Ergebnis, das so eindeutig ist, dass allen klar sein muss: so geht es nicht!

Ehgartner: Diese Entwicklung erinnert sehr an den Irrweg der Hormonersatz-Therapie. Seit nicht mehr an fast alle Frauen ab der Menopause Hormonpillen verschrieben werden, gehen erstmals sogar die Brustkrebs-Zahlen stark zurück.  Steht nun bei Diabetes ein ähnlich radikaler Kurswechsel bevor?

Pieber: : Ja eindeutig. Die Blutzucker-zentrische Sichtweise des Diabetes ist eine Sackgasse. Wenn nur eine einzige Studie dagegen sprechen würde, so könnte man noch argumentieren, dass dies ein Ausreißer ist. Aber es gibt noch zwei weitere Studien, die ebenfalls keinen Nutzen der medikamentösen Zuckersenkung zeigen. Warum muss ich die Leute also mit allen möglichen Medikamenten so streng einstellen, wenn es ihnen eigentlich nichts bringt. Stattdessen beginnen jetzt die Diabetes-Experten, an den Resultaten herumzudoktern und behaupten – genau wie vor ein paar Jahren die Hormonpäpste – dass die Pillen schon ihren guten Zweck haben und dass nur die Studien total schlecht wären.

Ehgartner: Schlechte Ergebnisse zeigten sich speziell, wenn mehrere Diabetes-Medikamente kombiniert wurden. Waren diese Kombinationen eigentlich erprobt?

Pieber: : Nein. Man ist immer davon ausgegangen, dass die positiven Aspekte der Tabletten sich addieren. Es hat niemand darüber nachgedacht, dass es auch umgekehrt sein könnte. Neben Unterzuckerung und Gewichtszunahme. sind die negativen Effekte im Detail noch gar nicht bekannt.

Ehgartner: Welche Verantwortung trifft hier die Ärzte?

Pieber: : Das ist das Dilemma in der Diabetologie. Die Ärzte haben als Advokaten ihrer Patienten versagt. Sie hätten warnen und hinterfragen müssen – und nicht alles willfährig übernehmen, was ihnen von der Industrie vorgelegt wird. Es ist schon unsere Verantwortung als Ärzte, dass wir nicht Medikamente- verschreiben, die unsere Patienten schädigen oder sogar umbringen könnten. Als Diabetesexperten und Universitätsprofessoren haben wir entsprechende Untersuchungen nicht vehement genug eingefordert. Die Zulassungsbehörden hören bei dieser Frage natürlich sehr stark auf die Meinung der Mediziner. Und wenn von dort keine Warnung oder Skepsis kommt, so wird das auch nicht in den Zulassungsanforderungen enthalten sein.

Ehgartner: Wie sieht es denn nun aus mit der Kehrtwende? Wann werden denn die Diabetes-Leitlinien geändert?

Pieber: : Wäre bei den Studien raus gekommen, dass ein ganz niedriger Blutzuckerwert tatsächlich nützlich ist, wäre es innerhalb von Wochen zu einer Verschärfung in diese Richtung gekommen. Umgekehrt ist eine beinahe gespenstische Ruhe eingekehrt. Fast ein Jahr nach Erscheinen von ACCORD gibt es meines Wissens noch keine einzige Leitlinie, die auf das neue Wissen reagierte. Niemand rückt bis jetzt von den extrem niedrig angesetzten Zielwerten ab. Auch in Österreich nicht. Und niemand informiert die praktischen Ärzte.

Ehgartner: Soll man denn künftig vermitteln, dass hohe Zuckerwerte okay sind?

Pieber: : Nein, hohe Zuckerwerte sind nicht okay, wenn die Diabetiker Symptome aufweisen. Aber wenn ich einen Patienten betreue, der seit zehn Jahren an Diabetes leidet, aber relativ beschwerdefrei ist, und dessen Blutzuckerdauerwert bei 8,0 steht, so muss in den Leitlinien stehen, dass es keine wissenschaftliche Basis dafür gibt, dass die medikamentöse Absenkung dieses Zuckerwertes dem Patienten nützt. Und das betrifft Insulin genauso wie Insulinanaloga oder die oralen Antidiabetika.
Wir sollten endlich darüber diskutieren, dass wir jene Risikofaktoren ernst nehmen, mit denen wir nachweislich die Prognose günstig beeinflussen können Zum Beispiel sollten wir bei allen unseren Diabetikern den Blutdruck besser einstellen, da hängen tausende  Menschenleben dran.


Thomas Pieber, 48 ist Vorstand der klinischen Abteilung für Endokrinologie und Nuklearmedizin der Medizinischen Universität Graz. Er war bis 2006 im Vorstand der Europäischen Diabetesgesellschaft (EASD) und war Präsident der EASD-Jahrestagung 2009.

Das Gespräch führte Bert Ehgartner (eine gekürzte Version dieses Gesprächs ist im Nachrichtenmagazin Profil vom 10. 4. 2009 im Rahmen der Coverstory „Nutzlose Medizin“ erschienen). Wenn Ihnen dieser Artikel gefallen hat, würden 
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