Die Pseudo-Wissenschaft von der Ernährung

Als eines der wichtigsten Reformvorhaben sieht US-Gesundheitsminister Robert F. Kennedy den Bereich der Ernährung. Schlechte Ernährung und falsche Ratschläge machen, so RFK die US-Bevölkerung dick und krank. Als Kernbotschaft wurde nun eine neue Ernährungspyramide präsentiert, in der viele der bisherigen Empfehlungen auf den Kopf gestellt werden. 

Die alte Ernährungspyramide...

... wurde auf den Kopf gestellt

Die Ernährungswissenschaften sind seit vielen Jahrzehnten das Gegenteil von seriös. Das begann schon in den 1970er Jahren, als sich - ausgehend von den USA - die Ansicht durchzusetzen begann, dass tierische Fette mit ihrem hohen Anteil an gesättigten Fettsäuren des Teufels sind. Ich erinnere mich an die Aktion "Schach dem Herztod", die im Fernsehen und Radio allgegenwärtig war. Die Ernährungswissenschaft versprach ein langes glückliches Leben, die Schädigung der Blutgefäße sollte mit dem Umstieg auf gesundes Pflanzenfett ein Ende haben. Schweinefett wurde als Inbegriff des frühen Todes dargestellt, Margarine hingegen als "herzgesunde Alternative" zu Butter und Schweineschmalz beworben. 

Unverwüstliches Industriefett

Diese Margarine wurde aus billigem Pflanzenöl erzeugt und industriell gehärtet. Dabei wurde das flüssige Öl in großen Tanks bei großer Hitze und starkem Druck mit Wasserstoff-Atomen beschossen und damit die ungesättigten pflanzlichen Fettsäuren zwangsweise gesättigt. Wenn man diesen Prozess länger laufen ließ, so wurde das Öl zunächst streichfähig und schließlich - wenn die Fettsäuren komplett gesättigt waren - steinhart. Für die Nahrungsmittel-Industrie war das ideal, denn sie konnte mit dieser Technologie für jeden Zweck das geeignete Fett herstellen. Die Margarine enthielt teil-gehärtete Fette, die Frittenbuden bekamen den harten Fettblock, der tagelang hielt und immer wieder hoch erhitzt werden konnte. 

Das Pflanzenöl wurde demnach chemisch so umgewandelt, dass es von seiner Beschaffenheit tierischem Fett ähnlicher wurde. Dummerweise trat im Härtungsprozess aber das Phänomen auf, dass viele Fettsäuren dabei unnatürlich geknickt wurden. Statt der cis-Form hatten sie nun die so genannte trans-Form. Und das hatte enorme Auswirkungen: Die unnatürlich verbogenen Transfett-Säuren konnten nicht oder deutlich schlechter verarbeitet werden und sorgten in den Gefäßen für chronische Entzündungen. 

Die teil-gehärteten "Herzgesund"-Margarinen bestanden bis zu 80 Prozent aus Transfetten und waren damit pures Gift für die Gefäße. Man geht heute davon aus, dass Millionen Menschen aufgrund der Transfette vorzeitig an Herzinfarkten und sonstigen Folgen der Arteriosklerose verstorben sind. 

Die Cholesterin-Lüge

Die Ernährungswissenschaften trugen nichts dazu bei, diesen Skandal aufzuklären. Im Gegenteil, sie fanden für den weiteren Anstieg der Herz-Todesfälle einen neuen Schuldigen: Das Cholesterin. Tierisches Fett war nach wie vor des Teufels. Nun kamen auch noch Eier und andere Cholesterinbomben dazu. 

Die Nahrungsmittel-Industrie richtete sich nach den Vorgaben und erfand die Light-Welle. Alles war nun light und cholesterinarm. Die Pharmaindustrie schloss sich dankbar dem Trend an und erfand Cholesterinsenker, die bald als Milliarden-Blockbuster weltweit verschrieben wurden. 

Blöd nur, dass damit wieder aufs falsche Pferd gesetzt wurde. Zum "Cholesterin Mythos" gibt es ganze Bücher. Einer der profiliertesten Kritiker ist der dänische Mediziner Uffe Ravnskov. Er weist in seinen Arbeiten schlüssig nach, dass das Konstrukt vom schädlichen Cholesterin falsch ist. Als Beispiel sei hier nur eine Auswertung der berühmten Schwedischen AMORIS Studie genannt, in der eine Kohorte von mehr als 40.000 Menschen über 35 Jahre beobachtet wurde: Wenn man die Laborwerte jener 1.224 Teilnehmer dieser Studie untersuchte, die ein Alter von 100 Jahren erreichten, so zeichnete diese vor allem ein Wert aus: Sie hatten - im Vergleich zu den Teilnehmern der Studie, die jünger verstorben waren - einen signifikant höheren Cholesterinspiegel. Das wundert auch nicht, wenn man die biologische Funktion von Cholesterin ansieht: Es ist ein essentieller Grund-Baustein des Lebens. Unzählige Proteine und Hormone benötigen zu ihrer Herstellung Cholesterin. Diesen Stoff zu verteufeln zeugt vor allem von einem: Ahnungslosigkeit. 

Die Ernährungswissenschaften reagierten widerwillig auf ihren Unfug und erfanden das "gute" und das "böse" Cholesterin, um ihren Irrtum nicht ganz aufgeben zu müssen. Doch in ihrem Eifer ließen sie sich nicht aufhalten. 

Der Weg in den Diabetes

In den 90er Jahren wurden die Ernährungspyramiden populär. Sie sollten dem Volk zeigen, was sie essen sollten, um gesund zu bleiben. Und das waren - nach dem Ratschlag der Experten - vor allem Kohlenhydrate. Nudeln, Kartoffel, Reis, Brot und Cornflakes sollten die Grundlage der Ernährung darstellen. Als nächstes kamen in der Pyramide Obst und Gemüse. Und dann erst Milchprodukte, Fleisch und Fisch. Tierische Fette bildeten die Spitze der Pyramide und sollten so selten wie möglich konsumiert werden. 

Diese Art der Ernährung hat den Nachteil, dass sie hoch glykämisch ist. Nudeln oder Kartoffeln wandeln sich so rasch in Blutzucker um, dass man ebensogut gleich puren Zucker essen könnte. Damit hat die Ernährungswissenschaft Abermillionen von Menschen in den Diabetes getrieben. 

Bei den Fetten hingegen wurden - auch nach dem Verbot der Transfettsäuren - nach wie vor Pflanzenöle empfohlen. Also Sonnenblumen-, Maiskeim- oder Rapsöl. Sie waren in den Supermärkten auch am günstigsten zu haben. 

Abkehr von aggressiven Fetten

Das Problem dabei: Sie enthalten einen hohen Anteil an mehrfach ungesättigten Fettsäuren und diese sind zwar nicht komplett unnatürlich - so wie die Transfette - aber prinzipiell reaktionsfreudiger als gesättigte Fettsäuren. Sie fördern demnach ebenso Entzündungen im sensiblen Bereich der Blutgefäße. 

Und hier fand die schwedische AMORIS Studie das zweite hauptsächliche Merkmal für Langlebigkeit: niedrige Entzündungswerte im Körper. Die Autoren empfehlen denn auch dezidiert, die Ernährungs-Richtlinien zu überarbeiten und darauf zu achten, dass die Menschen weniger aggressives Fett zu sich nehmen. Und das wäre eben Butter, Olivenöl oder Kokosfett. Also genau das Gegenteil dessen, was die Ernährungswissenschaften in den letzten Jahren propagiert hat. 

In den USA, wo derzeit im Gesundheitsbereich viel los ist, wurde nun die Ernährungspyramide neu gestaltet und regelrecht auf den Kopf gestellt. Gesundheitsminister Kennedy, der seit langem vor dem Konsum von "Seed-Oil" warnt, präsentierte damit eine radikal andere Interpretation von Ernährung. Nun ist Schluss mit dem Bashing von Fleisch- und Milchprodukten. Reich an Proteinen, möglichst natürlich und unverarbeitet soll die Diät der Amerikaner künftig sein. 

Ein Schritt in die richtige Richtung. Die Frage ist nur, ob es für die breite Bevölkerung überhaupt möglich ist, ausreichend gesunde und frische Nahrungsmittel zu bekommen - in einer weitgehend auf Fertig-Trash ausgerichteten Supermarkt-Wüste.

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Gesund bis der Arzt kommt…

…so könnte auch dieser Beitrag des "Report München" heißen, der das Hauptthema meines aktuellen Buches sehr gut transportiert. Lustig fand ich - ganz am Ende des Beitrages - wie es dem Sprecher der Lipidliga die Sprache verschlagen hat, als er von der Redakteurin gefragt wurde, ob sein Verein ohne die Unterstützung der Industrie überhaupt lebensfähig wäre.

Diabetes Gesellschaft droht mit rechtlichen Schritten

Nach scheinbar wirklich reiflicher Überlegung langte kürzlich in der Redaktion des Nachrichtenmagazins Profil eine vier Seiten lange Stellungnahme der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) zu meiner Coverstory vom April "Wenn Ärzte krank machen - Die absurden Folgen des Gesundheitswahns" ein.
Adressiert ist das Schreiben an Christian Rainer, Chefredakteur des Profil, unterzeichnet vom Präsidenten der ÖDG, Raimund Weitgasser, sowie deren Erstem Sekretär Bernhard Paulweber.

Der Vorstand der ÖDG übt generelle Kritik an meinem Artikel, der zum Anlass der Veröffentlichung meines aktuellen Buches "Gesund bis der Arzt kommt - Ein Handbuch zur Selbstverteidigung" erschienen ist. (In einem Info-Kasten am Ende des Artikels wird auch konkret auf das Buch hingewiesen.) Dieser Zusammenhang wird von der ÖDG in ihrem Schreiben schonungslos aufgedeckt:

Es ist dem ÖDG Vorstand auch nicht entgangen, dass der Artikel von Herrn Ehgartner als versteckte Werbung für dessen neu erschienenes Buch dienen könnte. Herr Ehgartner, der marktwirtschaftliches Denken bei der Pharmaindustrie heftig kritisiert, bedient sich somit auch eines marktwirtschaftlichen Instrumentes und es wird ihn vermutlich auch in keiner Weise stören, wenn dadurch die Verkaufszahlen seines Buches steigen werden.

Neben derart subtilen Argumenten geht der ÖDG-Vorstand in einigen Punkten näher auf meinen Artikel ein.

Im Absatz "Überschuss" stellt Herr Ehgartner fest "ein erhöhter Zuckerwert zeigt jedenfalls an, dass mehr Zucker über die Nahrung zugeführt wird, als der Organismus benötigt. Wenn dieser über Medikamente oder von außen zugeführtes Insulin 'verwertet' wird, so geschieht dies gegen die ursprüngliche Absicht der Stoffwechselregulatoren". Diese Aussage ist wissenschaftlich falsch. … Eine Erhöhung des Blutzuckers ist Folge einer Unfähigkeit der Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse genügend Insulin bereitzustellen, um die bei Typ 2 Diabetikern meist bestehende Insulinresistenz zu durchbrechen. Eine große Rolle in der Entstehung eines erhöhten Blutzuckers spielt eine fehlende Hemmung einer gesteigerten Blutzuckerausschüttung durch die Leber, die auch im Nüchternzustand erfolgen kann.

Ein erhöhter Blutzuckerwert zeigt also nicht an, dass mehr Zucker zugeführt wird als der Organismus benötigt?
Vielmehr entsteht Diabetes durch eine enthemmte Leber, die den Organismus willkürlich mit Blutzucker flutet?
Und hier liegt auch die tiefere Ursache für die Insulinresistenz?

Die Hauptschuld am Diabetes trägt also die Leber. Wie aber kann sich der betroffene Mensch gegen die Entgleisung seines Organs wehren?
Hier gibt es Chancen, gesteht die ÖDG zu:

Im Frühstadium der Erkrankung ist es oft noch möglich, durch entsprechende Lebensstilmaßnahmen (…) eine Normalisierung oder zumindest eine starke Verbesserung der Stoffwechselkontrolle zu erreichen. 

Die Skepsis gegen solche Lebensstil-Modifikation ist den ÖDG-Experten jedoch durchaus anzumerken:

Wenn sie langfristig Erfolg haben soll, ist die Lebensstiltherapie aber sehr aufwendig und kostenintensiv und wird derzeit auch noch nicht von den Kostenträgern finanziell unterstützt."

Ganz im Gegensatz zur medikamentösen Therapie. Deshalb, schreiben die Diabetes Experten…

…ist es nötig, zunächst orale Medikamente einzusetzen, um die Stoffwechselkontrolle zu verbessern. Nach langjährigem Verlauf der Erkrankung (meist nach deutlich mehr als 10 Jahren) kommt es leider oft trotz aller therapeutischen Bemühungen zu einem völligen Versagen der Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse, sodass die Gabe von Insulin oft nötig wird, um akute Stoffwechselentgleisungen zu verhindern.

Als nächstes nehmen die Spitzen der Diabeteslehre den in meinem Artikel zitierten Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes, Christian Euler ins Visier. Euler hatte gesagt: "Stellen Sie sich einen Gesundheitspolitiker vor, der sagt: 'Für einen Typ-2-Diabetiker brauchen wir eigentlich keine Medikamente, sondern vor allem Disziplin'. Es gibt gute Argumente für so eine Sichtweise. Aber den Mut, das öffentlich zu sagen, bringt niemand auf."

Gut findet die ÖDG dieses Argument ganz und gar nicht:

Diese Aussage stellt nicht nur eine Beleidigung vieler Patienten mit Typ-2-Diabetes dar, die sich redlich bemühen, eine nachhaltige Lebensstiländerung zu vollziehen, sondern sie ist auch … falsch. Sicher ist richtig, dass es eine weltweite Zunahme des Typ 2 Diabetes gibt, die Folge eines starken Ansteigens der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas ist, die sich aus ungünstigen Lebensgewohnheiten ergibt. … Aber diese Tatsache hilft jenen Patienten nicht, die von der Erkrankung bereits heute betroffen sind.

Die Aussage ist also falsch, bzw. richtig, bzw. hilft das den Patienten nicht.

Nun wendet sich die Argumentation der ÖDG wieder gegen den Artikelschreiber selbst:

Weiters stellt Herr Ehgartner fest: "Tatsächlich erwies sich die gebetsmühlenartig wiederholte Botschaft, dass es für die Gesundheit der Diabetiker am wichtigsten sei, wenn sie 'gut eingestellt' werden, immer deutlicher als Werbebotschaft der Industrie. Eine ganze Reihe von Studien zeigte nämlich, dass bei besonders gut eingestellten Diabetikern mit zu niedrigen Zielwerten das Risiko der Unterzuckerung ansteigt, was deren Sterbe- und Demenzrisiko dramatisch erhöht." … Diese Aussage stellt eine starke Verzerrung und Verkürzung der Ergebnisse der angesprochenen klinischen Studien dar.

Besonders sauer stößt es den ÖDG-Spitzen auf, dass sich mit dem Thomas Pieber von der Meduni Graz nun im Artikel auch noch ein ausgewiesener Diabetes Fachmann mit folgender Bemerkung einmischt: "Die Ärzte haben als Advokaten ihrer Patienten versagt. Sie hätten warnen und hinterfragen müssen - und nicht alles willfährig übernehmen, was ihnen von der Industrie vorgelegt wird."

Dies wird folgendermaßen "widerlegt":

Es ist wahr, dass in 3 rezenten Studien bei Patienten mit langjähriger Diabetesdauer und bereits vorhandenen Folgeschäden, durch eine stärkere Blutzuckersenkung keine Verbesserung des makrovaskulären Risikos (=Risikos für Herzinfarkt und Schlaganfall) erzielt werden konnte. In einer der Studien (ACCORD) wiesen Patienten mit stärkerer Blutzuckersenkung sogar eine etwas erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit auf. In allen drei Studien zeigte sich allerdings, dass Patienten mit kurzer Diabetesdauer und noch nicht vorhandenen Komplikationen sehr wohl von der besseren Blutzuckereinstellung profitierten.

Jene Patienten, die noch keine Komplikationen hatten, haben also profitiert. Indem sie trotz der "besseren Blutzuckereinstellung" auch keine Komplikationen entwickelten? Das wäre ein recht bescheidener Erfolgsnachweis.

Egal. Jedenfalls sei es nicht hinnehmbar, wenn sich plötzlich Journalisten in die wissenschaftlichen Auslegungen der Diabetes-Gesellschaften einmischen. Wo kämen wir denn da hin?

Die von Herrn Ehgartner kritisierte kontinuierliche Absenkung der Therapiezielwerte in der Behandlung dieser Risikofaktoren basiert auf einer großen Zahl von gut angelegten und durchgeführten randomisierten Studien, die zu diesen Fragestellungen in den vergangenen Jahrzehnten durchgeführt worden sind. Die von Herrn Ehgartner vorgeschlagene Ignorierung dieser wertvollen Daten, würde einen medizinischen Rückschritt ungeahnten Ausmaßes bedeuten, der die Medizin auf jenen Wissenstand zurückwerfen würde, den wir etwa in den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts hatten.

Aber aber, meine Herren. Es ging mir doch gar nicht darum, diese Studien zu ignorieren und uns damit zurück ins finstere 20. Jahrhundert zu katapultieren. Es ging mir darum, jene Seite der Diabetes-Lehre zu Wort kommen zu lassen, die fordert, endlich die Konsequenzen aus den wissenschaftlichen Arbeiten der letzten Jahrzehnte zu ziehen. Auf internationaler Ebene geht die wissenschaftliche Diskussion immer mehr in Richtung einer Umkehr des Dogmas einer "besonders guten Einstellung" der Zielwerte nach dem Vorbild von Gesunden.
Eben deshalb, weil sich gezeigt hat, dass mit zu niedrig angesetzten Zielwerten das Risiko einer Hypoglykämie (Unterzuckerung) stark ansteigt, was vermehrte Todesfälle und ein höheres Demenzrisiko zur Folge hat.

Im Schlussabsatz ihres Schreibens sorgen sich die Vorstände der Diabetes-Gesellschaft sehr, dass solche Artikel bei den Lesern "zu einer massiver Verunsicherung, wenn nicht sogar zu Therapieänderungen (bis hin zum Absetzen von notwendigen Medikamenten) führen".
Und hier ist nunmehr endgültig die Geduld der ÖDG am Ende:

Sollten wir in konkreten Fällen davon erfahren, dass sich derartige ungünstige Konsequenzen für unsere Patienten aus diesem Artikel ergeben haben, können wir nicht ausschließen, dass entsprechende rechtliche Schritte gegen den Autor unternommen werden müssten.

Falls ein österreichischer Diabetiker ins diabetische Koma fällt und gleichzeitig eine Ausgabe des Magazins Profil in dessen Wohnung gefunden wird, könnte es also juristisch brisant für mich werden.
Bleibt die Frage, ob ich damit im Gegenzug auch moralisch verpflichtet wäre, Anzeige bei der Staatsanwaltschaft gegen die Österreichische Diabetes Gesellschaft zu erstatten, falls jemand in Folge eines zu optimistisch dosierten Diabetes-Medikamentes in den Unterzucker abgleitet.

Es stehen jedenfalls recht unruhige Zeiten bevor.

Sind wir ohne Arzt gesünder?

So lautete die zentrale Frage, die vergangenen Montag in der puls4 - Talk-Show "Talk of Town" geklärt werden sollte. Thema dieser Sendung ist immer die Cover-Story des Nachrichtenmagazins Profil.
So sah der Cover aus:

In der Story behandle ich die immer absurderen Auswüchse des Gesundheitswahns. Gesund ist demnach wirklich nur mehr, wer nicht ordentlich untersucht worden ist. Dieser zynische Kalauer ist längst Realität geworden.
Hier eine Zusammenfassung der "Talk of Town" Diskussion:

Die in der Sendung gestellte Frage "Sind wir ohne Arzt gesünder" wurde von den Zusehern übrigens recht eindeutig beantwortet: 74% stimmten für "Ja".

Todesfalle Unterzucker

Lange Zeit galt die „gute Einstellung des Blutzuckers“ bei Typ 2 -Diabetikern als oberstes Therapie-Prinzip. Immer mehr Studien zeigen nun, dass radikale Zuckersenkung mindestens ebenso problematisch ist wie hohe Werte.



Kann man mäßig erhöhte Blutzucker-Spiegel tolerieren, oder haben Diabetiker einen konkreten gesundheitlichen Vorteil, wenn der Glukosegehalt ihres Blutes mit Hilfe von Medikamenten künstlich abgesenkt wird? Über viele Jahre galt es als Credo der Diabetologie, dass ein Patient umso besser „eingestellt“ war, je niedriger sein HbA1c lag. Dieser Wert gibt den Anteil des „verzuckerten Blutes“ im Mittel der letzten beiden Monate an und liegt bei Gesunden zwischen 4 und 6 Prozent. Diabetiker hingegen erreichen Werte von 9 Prozent und mehr, weil der Zuckerüberschuss im Blut von den Körperzellen nicht verarbeitet werden kann. Der „honigsüße Durchfluss“ („Diabetes mellitus“) führt zu schweren Durchblutungsstörungen der Gefäße, schädigt speziell Augen, Füße und Nieren und erhöht generell das Risiko für Herzkrankheiten. In fast allen Diabetes-Leitlinien wird deshalb ein HbA1c von weniger als 6,5 als Therapieziel angestrebt.

Die von den US-Gesundheitsbehörden organisierte ACCORD-Studie („Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes“) trieb dieses Prinzip auf die Spitze: Mit bis zu sechs verschiedenen Arzneimitteln sollte der Blutzucker der im Schnitt 62 Jahre alten Diabetiker auf das Niveau von Gesunden – mit HbA1c unter 6 Prozent – gesenkt werden. Die andere Hälfte der insgesamt mehr als 10.000 Teilnehmer wurde einem – gemessen an den Leitlinien – beinahe fahrlässig laschen Therapieschema zugewiesen. Hier war ein HbA1c von 7 bis 7,9 Prozent erlaubt.

Bereits vor Studienbeginn wurde festgelegt, dass die Notbremse gezogen wird, wenn während der geplanten Laufzeit von mehr als fünf Jahren die Sterblichkeit in einem der beiden Studienarme einen bestimmten Grenzwert übersteigt. Und tatsächlich war es im Februar des Vorjahres – nach nur 3,5 Jahren Laufzeit – so weit. Entgegen den Erwartungen der Experten traf es aber nicht den Studienarm der schlecht eingestellten Diabetiker, der abgebrochen werden musste, sondern die Intensivtherapie. Hier waren um 22 Prozent mehr Todesfälle aufgetreten.
Im Sommer wurden die Daten im „New England Journal of Medicine“ publiziert und seither hat die Branche der Diabetologen ein kontrovers diskutiertes Dauerthema, welches auch die zur Zeit in Leipzig stattfindende Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) dominiert.

Relative Einigkeit besteht noch bei der Frage, woran die ACCORD-Teilnehmer gestorben sind. Die meisten dieser Personen wurden laut Studienprotokoll „dead in bed“ gefunden. „Möglicherweise spielten Unterzuckerungen hier eine tödliche Rolle“, vermutet Thomas Haak, Präsident der DDG und Chefarzt des Diabetes-Zentrums Bad Mergentheim. Eine Ausgangsthese, die auch Michael Stumvoll, Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik III am Universitätsklinikum Leipzig, teilt. „Es tut mir Leid um alle, die in der ACCORD-Studie zu Tode gekommen sind“, sagt Stumvoll, „Andererseits hat uns das den Erkenntnis-Zuwachs gebracht, dass dieses blinde Absenken des Zuckers um jeden Preis ein Wahnsinn ist.“

Eine zu Jahresbeginn publizierte kleinere Studie mit 1791 Angestellten der US-Militärs („Veterans Affairs Diabetes Trial“) bestätigte den Verdacht. Hier waren alle Teilnehmer angewiesen, ihren Blutzucker mindestens zweimal täglich zu messen, einmal pro Woche sogar um drei Uhr nachts. Abermals zeigte sich kein Nutzen der Intensivtherapie. Statistisch hoch signifikant war hingegen der Unterschied bei den Fällen von schwerer Unterzuckerung (Hypoglykämie) mit einem Anteil von 8,5 gegenüber 3,1 Prozent in der Kontrollgruppe.

Hypoglykämie entsteht, wenn der Zuckerspiegel – meist in Folge einer Überdosierung von Diabetes-Pillen oder Insulin – zu stark abfällt. Das Management dieser schweren Komplikation ist fixer Bestandteil aller Diabetes Schulungen. Risikopersonen tragen ein eigenes Notfall-Set mit, um bei Bedarf sofort Glukagon, den hormonellen Gegenspieler von Insulin, spritzen zu können. „An einem hohen HbA1c stirbt akut keiner“, sagt Stumvoll, „am Hypo hingegen schon.“
Zum Zeitpunkt des Abbruchs der ACCORD-Studie hielten die intensiv therapierten Diabetiker bei einem durchschnittlichen HbA1c von 6,4 Prozent, gegenüber einem Wert von 7,5 in der Kontrollgruppe. Der HbA1c sagt – als gemittelter Zuckerwert der letzten acht Wochen – wenig über die kurzfristigen Schwankungen im Tagesverlauf aus. Doch je niedriger der Mittelwert, desto wahrscheinlicher wird ein Ausschlag nach unten.

Als Hypoglykämie gilt jeder Zuckerspiegel unter einen Wert von 2,2 mmol/l (40mg/dl). Die Patienten werden nervös, beginnen zu zittern, bekommen Schweißausbrüche und haben extremen Heißhunger. Wird kein Zucker zugeführt, verlieren sie zunehmend die Kontrolle über ihren Körper, beginnen zu schwanken und lallen wie Betrunkene. Die schwere Hypoglykämie ist mit großem Abstand der häufigste Notfall unter den diabetischen Akutkomplikationen. Bereits der erste Unterzucker kann zum Tod führen.
Besonders gefährdet sind langjährige Diabetiker mit gestörter Nierenfunktion. Doch auch wenn es gelingt, die Unterzuckerung zu beheben, bleiben Folgeschäden. Scheinbar toleriert das Gehirn als Zucker-Großverbraucher unter den Organen einen Mangel besonders schlecht. Eine Mitte April im Journal der US-Ärztegesellschaft publizierte Langzeit-Studie ergab, dass bei Personen, die wegen einer Unterzuckerung in die Klinik gebracht werden mussten, das Risiko auf nachfolgende Demenz um 42 Prozent, bei zwei derartigen Episoden sogar um 136 Prozent, anstieg.

Bereits im Oktober letzten Jahres reagierte die DDG auf die aktuellen Ergebnisse mit einer Anpassung der Leitlinie. Während die Therapie bei jüngeren Patienten und im Frühstadium der Diabetes weitgehend gleich bleibt, sollen ältere Diabetiker mit Begleitkrankheiten und schlechter Basis-Einstellung fortan nicht mehr drastisch unter einen HbA1c-Wert von 6,5 gesenkt werden. „Hier nehmen wir auch einen Wert unter 7 in Kauf“, erklärt Haak. Manche Diabetologen sehen auch bei noch höherem Blutzucker keinen akuten Handlungsbedarf. „Wenn ein 70jähriger Patient, der seit 15 Jahren Diabetes hat, mit einem Wert von 7,2 ein gutes Leben führt, dann lass ich den in Ruhe“, sagt Michael Stummvoll. „Ab 7,5 werde ich aber etwas unruhig.“
Der 80-jährige Nestor der deutschen Diabetologie, Hellmut Mehnert, schlug in einem Kommentar in der „Ärzte Zeitung“ kürzlich gar einen HbA1c-Wert von 8,0 vor, „um einen gewissen Schutz gegen die offenbar so verderblichen Hypoglykämien zu bieten.“ Und Thomas Pieber, Präsident der kommenden Jahrestagung der Europäischen Diabetesgesellschaft in Graz, will diesen Grenzwert für langjährige Diabetiker, die trotz schlechtem Zuckerwert relativ beschwerdefrei leben, sogar in den Leitlinien festhalten. „Dort muss stehen, dass es keine wissenschaftliche Basis dafür gibt, dass die medikamentöse Absenkung des Zuckerwertes unter einen HbA1c von 8 den Patienten nützt.“
DDG-Präsident Haak beobachtet die Vorstöße der Kollegen, aus den Ergebnissen der USA nun rundum eigene Therapieschemata abzuleiten, mit Skepsis. „Zuckerwert-Einstellungen über 7 müssten in ihrer Sicherheit erst mit Studien belegt werden.“ Die deutschen Leitlinien gehörten in ihrer Ausgewogenheit hingegen „mit zu den besten der Welt.“

Peter Sawicki, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), spielt diesen Ball gleich wieder zurück und fordert eine Umkehr der Beweislast: „Seit nunmehr 40 Jahren zeigt Studie um Studie keinen positiven Effekt der aggressiven medikamentösen Diabetes-Therapie.“ Irgendwann müsse man das doch zur Kenntnis nehmen, schimpft Sawicki. „Aber die Diabetologen verhalten sich nach dem Prinzip: Ich lass mir doch nicht durch irgendwelche Studien mein schönes Therapiekonzept versauen.“
Die meisten Fachgesellschaften im Bereich der Diabetes seien abhängig von der pharmazeutischen Industrie und diese profitiere eben sehr stark von den niedrigen Zielwerten, kritisiert Sawicki, weil mehr Medikamente in höheren Dosen eingesetzt würden.
DDG-Chef Haak begegnete derartigen Vorwürfen mit der Festlegung eines Verhaltenscodex. Dieser wird bei der Jahrestagung in die Statuten der Gesellschaft aufgenommen, „weil wir es leid sind, immer in die Schmuddelecke gedrängt zu werden, dass wir alle von der Pharmaindustrie bestochen sind.“ Laut Haak sichert der Codex nun, „dass Gelder, die von der Pharmaindustrie kommen - leistungsbezogen und transparent gezahlt werden und damit etwas Vernünftiges gemacht wird.“
Peter Sawicki würdigt das als einen prinzipiell positiven Schritt in die richtige Richtung. „Ich fürchte aber, es wird in der Praxis so dargelegt werden, dass man Dinge nach wie vor verschleiert.“

Das IQWiG wiederum gilt in der Branche als Kettenhund der Politik, der unter dem Vorwand der Evidenz basierten Medizin die modernsten, zugleich aber auch teuersten neuen Therapiekonzepte zunichte macht. Tatsächlich erschienen in diesem Jahr bereits zwei IQWiG-Gutachten, in denen hoffnungsvolle neue Substanzklassen, die das Risiko einer Unterzuckerung reduzieren, rundweg abqualifiziert wurden.
Als erstes traf es die Glitazone, so genannte Insulin Sensitizer, welche die Sensibilität der Körperzellen für natürliches und gespritztes Insulin erhöhen. In der Monotherapie dürfen sie derzeit nur eingesetzt werden, wenn die Patienten Metformin oder Sulfonylharnstoff, die beiden Klassiker der Diabetestherapie, nicht vertragen. Im IQWiG Gutachten, das im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses den Zusatznutzen gegenüber den Mitteln der ersten Wahl untersuchte, heißt es nun, dass Glitazone sowohl Vorteile (geringes Risiko einer Unterzuckerung) als auch Nachteile (Gewichtszunahme, erhöhtes Herzrisiko) haben. Vor einem allzu breiten Einsatz sollten noch die Ergebnisse von ausreichend großen und methodisch guten Langzeit-Studien abgewartet werden, die in den nächsten Jahren erscheinen.
Im März setzte das IQWiG mit einem skeptischen Abschlussbericht zum Nutzen der langwirksamen Insulinanaloga mit den derzeit zugelassenen Wirkstoffen Glargin und Detemir nach. Bei beiden Substanzen handelt es sich um gentechnisch hergestellte Varianten des Humaninsulin, die so verändert wurden, dass sie deutlich länger wirken und von Diabetikern nur ein oder zwei Mal täglich gespritzt werden müssen. Das IQWiG kam nach Prüfung der Studien zum Schluss, dass es für einen Vorteil der langwirksamen Insulinanaloga bislang keine sicheren Belege gäbe, auch wenn das Kölner Institut „Hinweise auf seltenere Unterzuckerungen“ zugestand.
Für Juni wird nun die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses erwartet, ob die derzeit von rund einer halben Million Diabetikern verwendeten Insulinanaloga weiterhin von den Kassen bezahlt werden. Falls nicht, fürchten Diabetologen, dass sich die Unterzuckerungs-Problematik bei einer Rückkehr zu den alten Mitteln weiter verschärfen könnte. Als besonders problematisch gelten die Sulfonylharnstoffe. „Das ist eine recht unintelligente Substanz, die auch dann noch die Insulinproduktion ankurbelt, wenn der Zucker längst im Normalbereich ist“, sagt Stumvoll.

Seit 1995 sind sechs neue Wirkstoff-Klassen in den Leistungskatalog der Kassen aufgenommen worden. Neuere Mittel, wie etwa der synthetisch aus dem Speichel einer Echse hergestellte Wirkstoff Exenatide sind vergleichsweise wesentlich intelligenter und bremsen die Unterzuckerung rechtzeitig ab, ebenso ein kurz vor der Zulassung stehender Wirkstoff aus der Haut einer Kröte. Diese High-Tech Präparate treiben die Kostenkurve aber steil nach oben. Allein die Behandlung mit Exenatide würde pro Patient und Jahr mehr als 2000 Euro kosten, sechsmal so viel wie eine herkömmliche Insulin-Therapie.

Diabetes ist auch so längst zu einem der größten Ausgabenposten im Gesundheitssystem geworden. Mehr als zehn Millionen Deutsche sind offiziell betroffen. Nun droht Diabetes durch die demographische Entwicklung und die teuren neuen Medikamente zu einem gesamtwirtschaftlichen Katastrophenfall zu werden. „Inklusive Dunkelziffer und Vorstadien steuert ein Drittel der Bevölkerung unaufhaltsam auf Diabetes zu“, warnt Rüdiger Landgraf, der Vorsitzende der Deutschen Diabetiker Stiftung.
Derzeit verursacht die Behandlung der Diabetiker einen Aufwand von rund 30 Milliarden Euro. „Bis 2025 müssen wir mit einer Kostenexplosion auf bis zu 240 Milliarden Euro rechnen“, sagt Landgraf. „Das entspricht in etwa dem, was wir heute für das gesamte Gesundheitssystem in Deutschland ausgeben.“