HPV-Impfung: Nutzen/Schadens Bilanz eines Milliarden-Blockbusters

Die erste HPV-Impfung gegen humane Papillomaviren wurde 2006 in den USA zugelassen und als 'Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs' international massiv beworben. Diese mit Kosten von rund 200 EUR pro Dosis 'teuerste Impfung aller Zeiten' erfüllt bisher vor allem die Erwartungen der Hersteller, indem sie Milliarden-Umsätze in die Kassen spült. Dass in der Abwägung von Nutzen und Schaden die Vorteile überwiegen, konnte bisher jedoch nicht eindeutig belegt werden. 

Dennoch setzen einige Länder mit niedriger Impfquote auf Nachhol-Impfaktionen. In Österreich startete diese Kampagne am 1. Februar. 

Die Werbung für die HPV-Impfung setzte massiv auf Angst: "Wenn Du Deine Tochter
nicht impfen lässt, stirbt sie an Krebs." (Foto aus der Doku "UNTER DIE HAUT")

Hört man auf die so genannten Impfexperten, so handelt es sich bei der Entscheidung für eine HPV-Impfung um eine klare Sache. "Die HPV Impfung ist der einzige Schutz vor Infektionen und damit auch vor den dadurch ausgelösten Karzinomen", erklärt der Wiener Gynäkologe Elmar Joura. 

Die HPV-Impfung – "da braucht man kein Gehirn dafür."

Noch absoluter formulierte es Heinz-Joseph Schmitt, der frühere Vorsitzende der deutschen Impfkommission STIKO: "Das ist ein No-Brainer, – da braucht man kein Gehirn dafür, um das zu entscheiden." Deutschland folgte damals Schmitts Expertise und war 2007 das erste EU-Land, das die HPV-Impfung gratis anbot. Damals noch ausschließlich für Mädchen und junge Frauen.

In Österreich gab es die HPV-Impfung erst ab 2014 gratis. Dafür erstmals in Europa auch für Burschen. Bisher wurde sie vor allem im Rahmen von Schulimpfungen für Kinder der 4. Klasse Volksschule angeboten.  Seit 1. Februar ist sie nun im Rahmen einer Nachhol-Aktion für alle bis zum Alter von 21 Jahren gratis zu haben. Krebshilfe und Ärztekammer haben eine Reihe von Impfaktionen angekündigt, unter anderem auch für die Soldaten beim Bundesheer. 

Pro Jahr erkranken in Österreich rund 400 Frauen an Gebärmutterhalskrebs (Zervix Karzinom), rund 150 Frauen sterben daran. "Mit der kostenlosen HPV-Impfung ersparen wir jedes Jahr Hunderten Menschen in Österreich eine Krebserkrankung und retten viele Leben“, freute sich Gesundheitsminister Johannes Rauch bei der Präsentation der Impf-Aktion. Und Rudolf Schmitzberger, Leiter des Impfreferates der Österreichischen Ärztekammer fügte hinzu: "Die Impfung verhindert Krebs und hilft, unnötige Operationen zu vermeiden." 

Elmar Joura, der seit vielen Jahren im Auftrag des US-Konzerns Merck die Wirksamkeit des HPV-Bestsellers Gardasil untersucht, nennt konkrete Zahlen: "Die HPV-Impfung macht einen Unterschied für die Bevölkerung: 5 Prozent weniger Krebs, das ist eine gute Chance." 

Elmar Joura leitete im Auftrag des US-Konzerns Merck
die Zulassungsstudie für den HPV-Bestseller Gardasil 9 (Foto: Ehgartner)

5 Prozent weniger Krebs? – Das wäre tatsächlich ein Argument. 

Nun sehen wir mal, wie sich die Situation anhand der öffentlich zugänglichen Zahlen der Gesundheitsbehörden darstellt. In Österreich starben im Schnitt der letzten Jahre etwa 21.000 Personen an Krebs. Die durchschnittlich 150 Todesfälle am Zervix-Karzinom machen rund 1,6% der Krebs-Todesfälle bei Frauen und 0,7% der Gesamt-Todesfälle bei Krebs aus. 

Ähnlich lautet das Verhältnis bei den Neuerkrankungen. Rund 400 der jährlich rund 20.000 bei Frauen auftretenden neuen Krebs-Fälle haben die Diagnose Zervix Karzinom. Diese machen also rund 2% der Krebs-Fälle bei Frauen aus. 

Sogar wenn die Impfung 100% aller Zervix-Karzinome verhindern würde, wären wir also noch recht weit von Juras 5%-Marke entfernt. 

Nun werden humane Papillomaviren zwar auch noch mit anderen, selteneren Krebsarten wie Anal-, Penis- oder Vulva-Karzinom assoziiert. Am besten dokumentiert ist aber ihre Rolle beim Gebärmutterhals-Krebs. Der deutsche Krebsforscher Harald zur Hausen wurde für seinen Nachweis der starken Korrelation zwischen HPV-Infektionen und Zervix-Karzinomen im Jahr 2008 sogar mit dem Medizin-Nobelpreis ausgezeichnet. "Für mich ist es zwingend, dass der Impfstoff empfohlen wird", sagte zur Hausen damals der Pharmazeutischen Zeitung. Kritik von Fachkollegen an mangelnder Wirksamkeit der Impfung wies er brüsk zurück.

Und auch Elmar Joura sieht bezüglich Wirksamkeit keinerlei Probleme. Als die 4-fach Impfung durch Gardasil 9 abgelöst wurde sagte Jura: "Man erwartet sich davon eine Erhöhung der Schutzrate beim Zervixkarzinom von 70 auf 90 % und bei Krebs­vorstufen von 50 auf 85–90 %." 

Am besten, so Joura, wirkt die Impfung, wenn die Mädchen noch keine HPV Infektion haben.  "Wir wissen heute, dass die Wirkung der Impfung in der Vorbeugung bei 97 bis 100 Prozent liegt", erklärte Joura in einem Interview, das ich mit ihm für meinen Dokumentarfilm "UNTER DIE HAUT" geführt habe. "Damit werden also praktisch alle Neuinfektionen verhindert."

Solche eindrucksvolle Erfolge müssten sich - nach 15 Jahren impfen - auch in den Gesundheits-Statistiken bemerkbar machen, sollte man meinen.

Nutzen der HPV Impfung zeigt sich in den Krebskurven nicht

Prüfen wir also, wie sich die Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs in Österreich vor und nach Einführung der HPV-Impfung entwickelt hat. 

Starker Rückgang der Neuerkrankungen - dann Stagnation

Während von den 90er bis zur Mitte der Nuller-Jahre die Anzahl der jährlichen Neuerkrankungen von mehr als 700 auf die Hälfte abfiel, herrscht seither Stagnation. 

Auch bei den Todesfällen zeigt sich ein ähnlicher Trend.

Von 1980 bis 2000 fallen die Sterbezahlen steil ab - seither Stagnation

Ein ähnliches Bild zeigen die Sterbezahlen für Gebärmutterhalskrebs in Deutschland. Von 1980 bis 2005 fielen die Zahlen stark ab. Seither läuft die Kurve horizontal.

Deutsche Todesursachen-Statistik für Gebärmutterhalskrebs

In Deutschland und Österreich beklagen Kritiker eine geringe Impfquote von nur knapp 50 Prozent. Vielleicht lässt sich ja in den deutlich besser geimpften Ländern Skandinaviens ein Einfluss der Impfung erkennen: Hier zunächst die Inzidenz (Fälle pro 100.000 Einwohner) aller nordischen Länder zusammen.

Neuerkrankungen am Zervix-Karzinom in den Ländern Skandinaviens

Auch hier ist das Bild also ähnlich wie in Deutschland und Österreich. Ab der Jahrtausendwende flacht der Rückgang der Neuerkrankungen ab und steigt mittlerweile sogar wieder leicht an. 

Interessant wäre es nun zu sehen, ob sich das Krebsrisiko für alle Frauen gleich entwickelt, oder ob es Unterschiede gibt. 

Bei älteren Frauen sinkt das Krebsrisiko – bei jüngeren nicht

Dies ist die Kurve der Neuerkrankungen in den Ländern Skandinaviens nach Altersgruppen:

Steiler Anstieg bei Zervix-Karzinom-Fällen im Alter zwischen 25 und 40 Jahren 

Es ist auffällig, dass die Krebsfälle bei Skandinavischen Frauen ab dem Alter von 20 Jahren stark ansteigen und mit Ende Dreißig einen Höhepunkt erreichen. 

Das Krebsrisiko ist demnach für die jüngere Altersgruppe höher als für ältere Frauen. 

War dies schon immer so?

Sehen wir uns dazu das gut zugängliche Schwedische Krebsregister an. 

Ich erstelle aus den Daten eine Inzidenz-Kurve von jungen Frauen (25 bis 34 Jahre) und vergleiche diese mit den Krebs-Inzidenzen von älteren Frauen (65 bis 74 Jahre). Wie hat sich deren Risiko von Gebärmutterhalskrebs im Lauf der letzten Jahrzehnte entwickelt?

Bei den älteren Schwedinnen sank das Krebsrisiko im Lauf der Jahrzehnte

Der Zeittrend zeigt eine erstaunliche Entwicklung: Während der 70er Jahre hatten ältere Frauen noch ein etwa doppelt so hohes Risiko, am Zervix-Karzinom zu erkranken als jüngere Frauen. Ab etwa 2010 kreuzen sich die Kurven und in den meisten Jahren haben seither die jüngeren Frauen ein höheres Krebs-Risiko.

Schweden gehört in der Rangliste der bestgeimpften Länder zum Spitzenfeld. Während in Deutschland zuletzt nur 47% der Mädchen geimpft waren, liegt diese Rate in Schweden schon seit mehr als zehn Jahren beständig über 80%. Zuletzt waren laut WHO 89% der 15-jährigen Schwedinnen vollständig gegen HPV geimpft. 

Während bei den älteren, ungeimpften Frauen also das Krebsrisiko im Lauf der Jahre stark gesunken ist, stieg es bei den jüngeren stark geimpften Frauen sogar leicht an. Im Jahr 2021 erkrankten 28 von 100.000 jungen Frauen (25-34 J.) am Zervixkarzinom, aber nur 22 pro 100.000 älteren Frauen (65-74 J.).

Dies ist natürlich kein kausaler Beweis, dass die HPV-Impfungen hier ursächlich verantwortlich sind. Aber zum Hochlied auf den märchenhaft guten Einfluss der HPV-Impfungen, wie es von den Impfexperten gesungen wird, passen die Zahlen schon gar nicht. 

Zudem gibt es weitere aktuelle Resultate aus den USA, die den Anlass zur Sorge noch verstärken.

Gefährliche Krebsfälle steigen bei jungen Frauen stark an

Bei Gebärmutterhalskrebs gibt es in den USA zwei gegenläufige Trends:

• Fälle von lokalisiertem Krebs (blaue Kurve) nehmen ab und werden seltener
• Fälle von Krebs im Spätstadium (orange Kurve) mit Metastasen in anderen Organen nehmen zu

Die weniger gefährliche Variante von Krebs im Frühstadium ist bislang zwar noch immer um das etwa Vierfache häufiger als die gefährliche Variante mit den Metastasen, dennoch ist der Trend Besorgnis erregend. Denn im Spätstadium sind die Therapie-Optionen begrenzt, die 5-Jahres-Überlebens Rate liegt hier im Schnitt nur bei 17 Prozent.

Ein Wissenschaftler-Team der University of California in Los Angeles untersuchte nun die Lage auf Basis der nationalen Krebsdaten genauer. Die Studie ist im September 2022  im 'International Journal of Gynecological Cancer' erschienen. 

Insgesamt - über alle Altersgruppen und Ethnien - stiegen die Fälle von metastasierendem Zervix-Karzinom im Zeitraum von 2001 bis 2018 jährlich um 1,3%.

Am stärksten war der Anstieg in der jüngsten untersuchten Altersgruppe der Frauen von 30 bis 34 Jahren mit jährlich 3,2%. Insgesamt hat sich hier die Anzahl der jährlichen Krebs-Patientinnen im Spätstadium von 2001 bis 2018 beinahe verdoppelt. 

Am stärksten betroffen sind 'nicht spanische schwarze' Frauen mit einer jährlichen Inzidenz von rund 15 Fällen pro Million. Bei Frauen mit spanischer Abstammung treten diese Tumore mit einer Inzidenz von 10, bei 'nicht-spanischen weißen' Frauen mit 9 und bei asiatisch-stämmigen Frauen mit 7 pro Million auf. 

Die stärkste Zunahme im Zeitverlauf fanden die Wissenschaftler jedoch bei jüngeren weißen Frauen. 

Gegensteuern durch mehr Impfungen

Und was machen nun die Autoren aus diesen Ergebnissen?

Ihre Daten beinhalten keine Angaben über den Impfstatus der betroffenen Frauen. Dennoch wird – wie selbstverständlich – angenommen, dass die Impfquote einen positiven Einfluss auf das Krebsrisiko hat. In diese Richtung wird auch die Zunahme der schweren Krebsfälle speziell bei weißen Frauen gedeutet. Dafür wird "Teenvaxview"– eine jährlich durchgeführte Umfrage unter Teenagern – heran gezogen, bei der weiße Teenager im Alter von 13-17 Jahren die niedrigsten Impfquote angeben. Sie liegen mit 66,1% hinter spanischen (75,3), schwarzen (74,6%) und asiatischen (68,1%) Teenagern.  

Weil weiße Teenager in einer Umfrage eine um ein paar Prozent niedrigere Impfwilligkeit angeben, soll dies also die Rate der zunehmenden schweren Krebsverläufe bei jüngeren Frauen erklären? - Wenn es nach den Autoren der US-Studie geht, dann offenbar schon: "Unsere Resultate betonen die Wichtigkeit der HPV-Impfungen", ist dort nämlich abschließend zu lesen. 

Wäre es nicht genauso möglich, die alarmierenden Trends bei jüngeren Frauen in die Gegenrichtung zu deuten? Immerhin sollte die Impfung ja einen spürbaren positiven Effekt bei den Krebs- Erkrankungen und Todesfällen - speziell in der jüngeren, geimpften Altersgruppe - auslösen. Wir erinnern uns dazu an Elmar Jouras Statement, dass die HPV-Impfung die Gesamt-Krebslast der Bevölkerung um 5% reduziert. Insofern sollte man doch zumindest beim Zervix-Karzinom, dem wichtigsten Ziel dieser Impfung einen Effekt merken.

In den USA begann die HPV-Impfkampagne im Jahr 2006 und richtete sich zunächst speziell an Mädchen und Frauen im Alter zwischen 11 und 26 Jahren. Die Werbekampagne war extrem auffällig und teils auch manipulativ. Sie suggerierte beispielsweise, dass Eltern, welche die Ausgaben von rund 200 US Dollar pro Impfdosis scheuen, schuld wären, wenn ihre Töchter später an Krebs sterben.

Die Drohungen wirkten. Im Jahr 2007, ein Jahr nach Start der Kampagne, waren bereits 8% der Mädchen und Frauen in der Zielgruppe geimpft. Im Alter von 13 bis 20 liegt die Impfquote durchwegs über 10%. Aber auch unter den 26-jährigen ließen sich 5% gegen HPV impfen.

Im Jahr 2009 waren je nach Region bereits 15% (Mississippi) bis 65% (Rhode Island) der Teenager-Mädchen geimpft. Und zehn Jahre später zeigt die 'Teenvaxview' Umfrage eine Impfquote von 34 bis 82%. 

Anstieg der Impfquote in verschiedenen Regionen der USA (Quelle: CDC, Teenvaxview)

Wenn der Großteil der jungen Frauen mittlerweile gegen HPV geimpft ist, sollten die Fälle von Zervix-Karzinomen - zumindest in der jungen Altersgruppe - runter gehen und nicht rauf. 

Die weltweiten Trends weisen - wie die kurze Untersuchung hier zeigt - aber deutlich in die Gegenrichtung. 

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Informationen zu Bert Ehgartners aktuellem Film "Unter die Haut" findet Ihr auf der Webseite zum Film. Wer an einem Interview, einem Vortrag oder einer Filmvorführung mit Bert Ehgartner interessiert ist, findet alle Informationen zu den Angeboten auf seiner Homepage.

Diane M. Harper: "Es kann sein, dass von Aluminium ein Langzeitschaden ausgeht"

Die US-Medizinerin Diane M. Harper war an den Zulassungsstudien der beiden HPV-Impfstoffe Gardasil und Cervarix führend beteiligt. Speziell Gardasil - ein Produkt des Konzerns Merck - entwickelte sich zum weltweiten Bestseller. Doch seit ihrer Zulassung sorgen die HPV-Impfstoffe immer wieder für Schlagzeilen, wenn zuvor gesunde Mädchen und Frauen plötzlich schwer erkranken oder sterben. Eine aktuelle Analyse des US-Meldesystems VAERS zeigt, dass Gardasil in der Altersgruppe der Geimpften für mehr als die Hälfte der schweren Nebenwirkungen und bleibenden Schadensfälle bei Mädchen und jungen Frauen verantwortlich sein könnte. 
Im Interview mit Prof. Harper habe ich speziell nach ihrer Einschätzung der Sicherheit dieser Impfungen - und hier vor allem der Wirkverstärker gefragt, welche bei beiden Impfungen neuartige Aluminium-Verbindungen enthalten.


Wissen wir genug über die Auswirkungen von aluminiumhaltigen Substanzen auf das Immunsystem? Wie ist dazu Ihre Meinung?

Harper: Ich denke, dass wir dem unsere Aufmerksamkeit zuwenden müssen. Adjuvantien wurde eine sehr lange Zeit einfach übersehen. Es stimmt, dass Menschen, die mit Impfungen arbeiten, nicht lange über Adjuvantien nachdenken. Stattdessen widmen sie sich lieber den Antigenen – also den Wirkstoffen, die darin verwendet werden. Doch für Wissenschaftler ist es enorm wichtig, Fragen zu stellen und sich auch in heikle Dinge reinzuknien, die in der Vergangenheit als unantastbar gegolten haben. Wir wissen, es sind schlimme Dinge passiert mit Menschen, die geimpft wurden. Wir wissen nicht immer, warum so etwas auftritt, und vielleicht ist wirklich das Aluminium-Adjuvans dafür verantwortlich. Es kann sein, dass vom Aluminium ein Langzeitschaden ausgeht, der sich über die Zeit akkumuliert. Wir wissen, dass es eine Epidemie an Demenzkrankheiten gibt, von der die erste Babyboomer-Generation betroffen ist, die nun ins Rentenalter kommt. Wir wissen, dass diese Generation zu den meistgeimpften in der Geschichte der Menschheit gehört. Es wäre dumm, wenn die Wissenschaft hier die Augen verschließen würde. Die Aluminium-Belastung aus allen Quellen – inklusive der Mengen aus den Impfungen – gehört evaluiert. Wir müssen diese wichtigen Fragen stellen und wir werden sie wohl nicht mit einer Studie beantworten können. Es wird eine ganze Generation von Wissenschaftlern brauchen, die hier Daten sammeln müssen, um die medizinische Praxis zu ändern. Aber wenn wir nicht irgendwann damit anfangen, werden wir das niemals erreichen.

Die Behörden schreiben derzeit keine eigenen Sicherheitstests am Menschen für neuartige aluminiumhaltige Adjuvantien vor. Ist das nicht höchst fahrlässig?

Harper: Natürlich sollten die Behörden sich auch über die Sicherheit der Adjuvantien Sorgen machen und nicht von Haus aus annehmen, dass diese wohl ohnehin keinerlei Schaden anrichten können.

Noch einmal zurück zu den Zulassungsstudien bei Gardasil: Sowohl in der Impfgruppe als auch in der Kontrollgruppe sind bei exakt 2,3 Prozent der Teilnehmerinnen "neue Krankheiten mit potenziell autoimmunem Hintergrund" aufgetreten. Diese Nebenwirkungen können vom Aluminium verursacht worden sein, das auch in den Kontrollgruppen zugesetzt wurde. Würden Sie das als gutes Studiendesign bezeichnen, wenn Nebenwirkungen derart maskiert werden?

Harper: Es stimmt, dass auch die Placebogruppe das Aluminium-Adjuvans gespritzt bekam. Es gab kein Salzwasser-Placebo. Wenn also das Aluminium-Adjuvans die 2,3 Prozent Nebenwirkungen verursacht hat, so würden wir das tatsächlich in beiden Gruppen sehen. Es gibt weder einen Beweis, dass es das Aluminium war, noch einen Beweis zu dessen Entlastung. Es gab tatsächlich keine Studie, die sich in irgendeiner Art um den Effekt des Aluminiums kümmerte. Wir hätten eine Salzwasser-Kontrolle gebraucht.

Sie waren doch prominent beteiligt an diesen Studien. Warum haben Sie das nicht gefordert?

Harper: Ich hatte keinen Einfluss auf das Design. Das wurde zwischen dem Pharmakonzern Merck und den Arzneimittelbehörden ausgehandelt. Die US- und die EU-Behörden hätten bloß auf einer Salzwasser-Kontrolle bestehen müssen. Dann wäre das geschehen. Die Behörden sind derzeit aber überhaupt nicht besorgt wegen der Adjuvantien und wollten nur wissen, ob die Antigene lokale Rötungen oder Schwellungen machen.

Waren es nicht taktische Gründe: Dass es für die Impfung nicht gut ausgesehen hätte, wenn sie gegen eine neutrale Wasserlösung hätte antreten müssen. Dann wäre der Unterschied bei den Nebenwirkungen wohl deutlich höher gewesen.

Harper: Ja. Viele Studien zeigen, dass eine Injektion mit Aluminium deutlich mehr lokale Nebenwirkungen produziert, als eine Injektion mit Salzwasser.

Die Behörden haben also ein falsches Placebo zugelassen, das die negativen Effekte der Adjuvantien versteckt hat. Die Konsumenten wollen aber wissen, welche Nebenwirkungen die ganze Impfung hat – und nicht nur die Antigene.

Harper: Das ist richtig. Es wäre interessant, das zu wissen. Aber wir haben keine Chance, das zu erfahren.

Denken Sie, dass Merck zu nahe Beziehungen zu den Behörden pflegt? Gibt es zu wenig Kontrolle?

Harper: Dr. Julie Gerberding war die frühere Direktorin der CDC (Anm: US-Behörde „Centers for Disease Control“) und jetzt ist sie die Präsidentin der Impf-Abteilung bei Merck. Merck macht das generell gerne, dass sie Führungspersonen der Behörden abwerben.

In den letzten Jahren zeigten einige Studien, speziell jene der dänischen Forschergruppe um Peter Aaby aus Westafrika, dass aluminiumhaltige Impfungen die Gesundheit der Kinder gefährden können. Wissen wir genug über solche Effekte?

Harper: Peter Aabys Arbeit ist so wichtig! Wir haben derzeit nicht genug gut gemachte Studien, um das zu beantworten. Dieses Feld ist sehr jung und wir müssen Finanziers ermutigen, hier rigorose Forschung zu ermöglichen. Wir müssen auch Regierungen und Krankenkassen ermutigen, diese Forschung zu unterstützen. Es gibt hinreichend Belege für schwere Reaktionen, die wohl vom Aluminium stammen.

Die Behörden empfehlen seit vielen Jahrzehnten Impfstoffe, die Aluminium als Hilfsstoff enthalten. Sie sitzen diesbezüglich mit den Herstellern im Boot und würden enorme Kritik ernten, wenn sich herausstellen sollte, dass vom Aluminium eine Gefahr ausginge.

Harper: Das würden sie mit Sicherheit. Man kann sich aber nicht auf ewig hinter dem verstecken, was gewesen ist und was man einmal getan hat. Deshalb sollten sie besser mutig sein und einen Schritt vorwärts tun: Wir müssen diese Fragen dringend beantworten und wir müssen uns auch die alten Impfpläne hernehmen, um zu sehen, was davon gut und was schlecht ist.

Kennen Sie die Harry-Potter-Filme? Die Gesundheitsbehörden sollten sich nicht so anstellen wie Dolores Umbridge mit ihrer Doktrin „Stell ja meine Autorität nicht in Frage, es wird so bleiben, wie es immer war!“ Ich hoffe, die Behörden haben das Rückgrat, hier einen wirklich unvoreingenommenen Blick zu werfen und das alles aufzuarbeiten, was jetzt schon an Fakten vorliegt. Jedenfalls braucht es Ermutiger und Leute, die Fragen stellen, so dass eine Generation junger Wissenschaftler sich dieser Aufgabe stellt und für sich beschließt, diese Fragen zu klären. Es wird viel Leidenschaft brauchen, sich dieser Herausforderung und den Konflikten, die das mit sich bringt, zu stellen.

Diane M. Harper (Foto: privat) ist Medizinerin und Inhaberin zweier Master-Abschlüsse in Public Health und Science. Sie ist Professorin und Leiterin der Forschungsabteilung an der Universität Kansas City in Missouri. Einer ihrer Arbeits-Schwerpunkte liegt im Bereich der Prävention gynäkologischer Krebserkrankungen. Hier befasste sie sich früh mit humanen Papillomaviren (HPV) und deren Auswirkungen auf krankhafte Veränderungen an der Zervix. Ab 1997 war sie als "Principle Investigator" an den Zulassungsstudien von Gardasil und Cervarix, den beiden HPV-Impfstoffen beteiligt. Das Forschungs-Team, das Harper leitete, begleitete rund 3.000 Mädchen und Frauen als Studien-Teilnehmerinnen. 
Das Interview ist in meinem aktuellen Buch "Dirty Little Secret - Die Akte Aluminium" veröffentlicht worden.

Geburt mit Tumor

Wie ein Zufallsbefund eine Schwangerschaft in puren Horror verwandelte.

„Eigentlich“, sagt die 42-jährige Bauingenieurin Florence H. aus Erlaa, NÖ, „bräuchte nach so einem Erlebnis die gesamte Familie eine Therapie“. So ein Schock sagt sie, wirke jahrelang nach, „und jede Erleichterung wird immer wieder überlagert von einer tiefen Erschöpfung.“ Neben ihr spielt ihre jüngste, 15 Monate alte Tochter Solveig, die es nicht geben würde, wenn alles nach dem Plan der Ärzte gelaufen wäre. Mittlerweile liegt ihre Krebs-Diagnose fünf Jahre zurück, ein genügend langer Zeitraum, um offiziell von Heilung zu sprechen.
Florence H. war damals mit Fabian schwanger, ihrem zweiten Kind. In der 20. Woche fand ihr Gynäkologe einen kleinen Polypen am Gebärmutterhals und entfernte diesen. Mehr als eine Woche später rief der Arzt an und bat Florence, sie sollte mit ihrem Mann Reinhold sofort in die Praxis kommen. Dort eröffnete er ihnen, dass das Gewächs sich als extrem bösartiger Tumor erwiesen hätte. Er empfahl die sofortige Abtreibung des Fötus und eine Total-Entfernung der Gebärmutter. Dann hätte sie vielleicht noch eine Chance. Aber nur, wenn es rasch geht.
Die beiden waren geschockt. Es folgte ein dreitägiger Diagnose-Marathon im Wiener AKH, bei dem unter anderem auch noch ein sorgfältiger Abstrich von der verdächtigen Stelle am Gebärmutterhals genommen wurde. Das Ergebnis war ernüchternd: „Pap V“ heißt, dass im Abstrich Zellen des bösartigen Tumors gefunden wurden.
Florence wollte keine Abtreibung. Als nächste Option nannten die Ärzte eine Kaiserschnitt-Entbindung in der 29. Schwangerschaftswoche mit Inkubator und sofortiger Krebstherapie. Die Chance, dass ihr Baby gesund wäre, stünden dann bei etwa 50 Prozent. „Ich sah mich mit künstlichem Darmausgang, einer großen Narbe am Bauch und einem behinderten Baby und da war ich mir plötzlich sicher, dass ich diese Krebstherapie niemals überlebt hätte“, erzählt Florence H.. Gemeinsam mit ihrem Mann beschloss sie, den Krebs zu ignorieren und das Baby möglichst zum Termin zu bekommen, so als ob alles ganz normal wäre.
Bei den Untersuchungen zeigte sich, dass der Tumor wieder nachgewachsen war, größer als der Polyp mit dem alles angefangen hatte.

Fabian ist heute ein gesunder, aufgeweckter Fünfjähriger (Fotos: B. Ehgartner)

Der Geburtstermin rückte näher und schließlich fanden die beiden im St. Josef-Krankenhaus eine Gynäkologin, die sich auf eine ambulante Geburt ohne Kaiserschnitt einlassen wollte. Die Gynäkologin war dann aber gar nicht da, als die Wehen, drei Wochen vor dem Termin einsetzten, sondern ein diensthabender Oberarzt. Vom Tumor sagten sie ihm nichts. Schließlich gingen die Presswehen los. „Und dann ging alles ganz rasch“, erzählt H. „Als erstes kam der Tumor und dann das Baby.“ – Der Oberarzt war völlig überrascht. „Während der Presswehen rief ich ihm noch zu, er soll das Gewebe aufheben, aber er hat es einfach weg geschmissen.“ Fabian, das Baby, war mit 2,39 kg sehr zart, galt aber nicht als Frühgeburt, und so verließen die drei rasch das Krankenhaus.
Nach der Geburt wollte sich Florence H. nun endgültig der Krebstherapie stellen. Erstaunlicherweise ergab der nächste Abstrich aber nur noch „Pap IV“ und binnen weniger Wochen war der Test sogar bei „Pap II“ angelangt. „Und das ist schon fast jungfräulich.“
Mittlerweile ist mit Solveig das dritte Kind gekommen. Die Geburt verlief ganz unspektakulär und entspannt. Alle in der Familie H. sind nun gesund. Doch manchmal, in schwarzen Stunden, tauchen plötzlich Gefühle aus der Vergangenheit auf, die nur sehr sehr schwer auszuhalten sind…

Dieser Artikel erschien im Rahmen der profil Coverstory "Gesund bis der Arzt kommt. Näheres zur Problematik der Früherkennung des Zervix-Karzinoms finden Sie in meinem Artikel "Vorsorge mit Abstrichen".

Gesund bis der Arzt kommt

Vorsorge. Eine Flut von Gesundheitschecks, neue Risikofaktoren, immer niedriger angesetzte Grenzwerte. Bald gilt jeder Gesunde als krank – nicht immer zum Wohle der Patienten. Aber im Sinne der Pharmaindustrie.

Der Arzt liest die Zahlen vom Blutdruck-Gerät: „165 zu 100“ – und sagt dazu „viel zu hoch!“. Für die 70jährige Pensionistin Maria Klein bedeutet dies, dass sie sich ab sofort wieder an eine neue Pille gewöhnen muss. Es ist nun bereits das zweite Blutdruck-Medikament, das sie täglich einnehmen soll. Sie fragt den Arzt, wie lange sie das Mittel benötige. Und die Antwort lautet – nicht gerade im optimistischsten Tonfall: „Bis sich endlich etwas tut!“

Vor nicht allzu langer Zeit lautete die Faustregel beim Blutdruck noch „Lebensalter plus 100“. Da wäre Frau Klein mit ihrem Wert noch im Referenzbereich gelegen. Doch die Zeiten ändern sich. Die Grenzwerte purzeln generell in immer tiefere Regionen. Nicht nur für ältere Menschen erscheint es zunehmend unmöglich, im „grünen Bereich“ zu bleiben. Im Lauf des Lebens summieren sich die Dauermedikamente wie Jahresringe. „Gesund ist nur, wer noch nicht ordentlich untersucht worden ist“ – nie war dieser Kalauer realitätsnäher. 65-jährige haben im Schnitt heute drei chronische Krankheiten. Auch für die Jüngeren wird das Fangnetz immer dichter geknüpft, bis schließlich kaum noch jemand durch die Maschen schlüpft.

Wie dramatisch die Lage ist, zeigte kürzlich ein isländisch-norwegisches Forscherteam am Beispiel der Europäischen Leitlinien zur Behandlung des Bluthochdrucks. Diese sind seit 2007 offiziell in Kraft, wurden von ausgewählten Experten der europäischen Kardiologie- und Hypertonie-Gesellschaft erstellt, in zahlreichen Konferenzen diskutiert und abgestimmt. Man sollte also annehmen, dass die Konsequenzen ihrer Umsetzung in die tägliche ärztliche Praxis bekannt wären und zum Wohl und zur Gesundheit der Europäer beitragen.
Umso größer war die Überraschung, als die Wissenschafter die Leitlinien einfach einmal anwandten – und zwar auf Norwegen, eines der reichsten Länder der Welt mit bekannt gesunden und langlebigen Bewohnern. Für ihr Experiment verwendeten die Forscher ein repräsentatives Modell der norwegischen Bevölkerung, das aus den Gesundheits-Daten von mehr als 50.000 Personen gespeist wurde.
Das Ergebnis: Drei von vier Nordländern im Alter zwischen 20 und 89 Jahren erwiesen sich nach den strengen Richtlinien als dringend behandlungsbedürftig oder benötigten zumindest ein engmaschiges Netz regelmäßiger ärztlicher Kontrollen. Besonders marod zeigte sich die Altersgruppe der 50- bis 64-jährigen, wo sogar 99 Prozent der Bevölkerung klinischer Aufmerksamkeit bedurften, um die weitere Entwicklung ihres Herz-Risiko-Profils zu überwachen und in eine günstigere Richtung zu dirigieren. Nun kamen neben dem Blutdruck auch noch andere Risikofaktoren ins Spiel: Allen voran die Blutfette, der Blutzucker und das Übergewicht. Im Schnitt ergäben sich laut Studie für jeden Erwachsenen drei zusätzliche Arztbesuche pro Jahr.

Damit die Mediziner diesen Ansturm bewältigen könnten, müsste die Zahl der Ärzte – allein zur Umsetzung der Blutdruck-Leitlinie – mehr als verdoppelt werden. Rechnet man dazu noch die Kosten für die Unzahl an Laborbefunden, Verschreibungen und Folgetherapien in das Szenario mit ein, stünde das norwegische Gesundheitssystem mit einem Schlag am Rande des Ruins, warnen die Autoren der Studie – nicht ohne die Blutdruck- und Herzexperten gehörig zu rüffeln: „Unserer Ansicht nach kann eine derartig weitreichende Vorsorge-Maßnahme nur dann als wissenschafts-basiert angesehen werden, wenn auch die Konsequenzen ihrer Umsetzung offen diskutiert und transparent gemacht werden.“
Nun scheint es kaum denkbar, dass die Urheber der EU-Leitlinien nicht wussten, dass weit mehr als die Hälfte der Europäer Werte hat, die über die als „normal“ definierte Spanne von 120-129 Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) beim systolischen, beziehungsweise 80 bis 84 mmHg beim diastolischen Blutdruck deutlich hinaus gehen.

Den Takt geben zumeist die Amerikaner vor – nicht nur beim Blutdruck. Mit der Absenkung des Blutzuckergrenzwertes von 110 Milligramm pro Deziliter Blut (mg/dl) auf 100 mg/dl wurde die Zahl der Diabetiker in den USA im Jahr 2003 mit einem Schlag von vier auf 30 Millionen erhöht. Ein Jahr später übernahm auch Europa diesen Wert. Nun diskutieren die Fachgesellschaften bereits, ob eine erneute Senkung des Grenzwertes auf 95 mg/dl angebracht wäre.
Beim Cholesterin ist es kaum noch möglich, die Grenzwerte weiter abzusenken. Hier gilt bereits seit Mitte der achtziger Jahre ein oberes Limit von 200 mg/dl. Dies erscheint in einem besonders originellen Licht, wenn man weiß, dass der Durchschnittswert bei 40-jährigen Frauen in Österreich bei etwa 220 mg/dl liegt, bei Männern sogar bei 235 mg/dl. Im Alter von etwa 60 Jahren gleichen sich die Geschlechter bei 245 mg/dl an. Erst gegen Lebensende fällt der Wert rapide ab. Eigentlich wäre es demnach wesentlich rationaler, sich vor einem Absinken des Cholesterinspiegels zu fürchten. Die Überlegungen gehen dennoch in die Gegenrichtung. „Derzeit wird über eine Absenkung auf 180 mg/dl geredet“, sagt Martin Sprenger, Gesundheitsexperte der Medizinischen Universität Graz.
Dahinter stecke laut Sprenger durchaus Kalkül. Geld verdient werde nämlich nicht mit Medikamenten für den Akutbedarf, etwa für  eine nach wenigen Tagen abgeschlossene Antibiotika-Behandlung, sondern für Dauermedikamente, die möglichst ein restliches Leben lang täglich genommen werden. „Derzeit halten wir hier bei einem Anteil von 70 bis 80 Prozent“, sagt Sprenger. „Und die Industrie versucht, diesen Markt immer weiter auszureizen.“ Die Behandlung von stark erhöhtem Blutdruck bringe einen großen Nutzen, erklärt Sprenger. Allerdings sei hier der Markt relativ klein. „Je niedriger die Grenzwerte gezogen werden, desto größer wird der Markt. Umso kleiner wird allerdings der Nutzen, den ein Medikament für den einzelnen Menschen bringt.“
Weitere Hilfsmittel bei der Eroberung des Marktes sind die immer zahlreicher werdenden Risikofaktoren, bestimmte Entzündungswerte, die Knochendichte sowie ein Mangel an Vitaminen, Eisen oder anderen Spurenelementen. Relativ neu am Markt ist das Modell der hochpreisigen Impfungen, die als eine Art Versicherungspolizze für eine gesunde Zukunft verkauft werden.

Eine besonders perfide Strategie, sagt Sprenger, werde mit neuen Tests, etwa auf ein vererbtes Risiko, verfolgt. Wer mit 36 Jahren erfährt, dass er ein genetisch bedingt stark erhöhtes Alzheimer- oder Prostatakrebs-Risiko hat, gehört damit ab sofort zur Gruppe der so genannten „worried well“, der „besorgten Gesunden“. Diesen Personen werden regelmäßige Untersuchungen oder vorbeugende Präparate angeboten. „Über diesen Köder sind viele, die sich vollständig gesund fühlen, dann auch bereit, sich in die Maschinerie zu begeben.“
Das Absenken der meisten Grenzwerte auf das Niveau von topfitten Jugendlichen führt dazu, dass beim Gesundheits-Check oder der Vorsorge-Untersuchung bei fast jedem Menschen irgendein Wert im roten Bereich liegt. Nach einer Logik, die der Pickerl-Überprüfung von PKWs nachempfunden ist, wird dann versucht, die Messwerte wieder in den Normbereich zu bringen. Zunächst mit allgemeinen Empfehlungen zum Abnehmen, zur gesunden Ernährung oder zur Bewegung, aber rasch auch mit pharmazeutischen Hilfsmitteln.
Immer häufiger zeigte sich in den vergangenen Jahren jedoch, dass das Prinzip der Auto-Reparatur doch nicht so einfach übernommen werden kann. Speziell bei chronisch Kranken hat die Abweichung von der Norm auch eine biologisch sinnvolle Funktion.  Ein höherer Blutdruck ermöglicht es beispielsweise, die Sauerstoffversorgung entlegener Regionen im Körper aufrecht zu halten oder auch das Herz ausreichend zu versorgen, wenn Gefäßschäden bereits fortgeschritten sind. Eine Steigerung des Blutdrucks hat auch den Zweck, die Durchfluss-Geschwindigkeit der Nieren zu erhöhen, sobald dies den internen Schadstoff-Kontrolloren nötig erscheint.
Ein erhöhter Zuckerwert zeigt jedenfalls an, dass mehr Zucker über die Nahrung zugeführt wird, als der Organismus benötigt. Wenn der überschüssige Zucker über Medikamente oder von außen zugeführtes Insulin „verwertet“ wird, so geschieht dies gegen die ursprüngliche Absicht der Stoffwechsel-Regulatoren. „Stellen Sie sich einen Gesundheitspolitiker vor, der sagt: ´Für einen Typ 2-Diabetiker brauchen wir eigentlich keine Medikamente, sondern vor allem Disziplin´“, erklärt Christian Euler, Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes. „Es gibt gute wissenschaftliche Argumente für so eine Sichtweise. Aber den Mut, das öffentlich zu sagen, bringt niemand auf.“
Tatsächlich erwies sich die gebetsmühlenartig wiederholte Botschaft, dass es für die Gesundheit eines Diabetikers am wichtigsten sei, wenn er „gut eingestellt“ ist, immer deutlicher als Werbebotschaft der Industrie. Eine ganze Reihe von Studien zeigte nämlich, dass bei besonders gut eingestellten Diabetikern mit zu niedrigen Zielwerten das Risiko der Unterzuckerung ansteigt, was deren Sterbe- und Demenzrisiko dramatisch erhöht. „Die Ärzte haben als Advokaten ihrer Patienten versagt“, kritisiert der Grazer Diabetes-Experte Thomas Pieber die allzu späte Einsicht seiner Zunft. „Sie hätten warnen und hinterfragen müssen – und nicht alles willfährig übernehmen, was ihnen von der Industrie vorgelegt wird.“
Auch bei dem aus den 1980er Jahren stammenden Dogma vom „bösen“ Cholesterin, das über die Nahrung aufgenommen wird und den Körper vergiftet, wächst die Kritik. Wie eigenartig dieser Ansatz von Anfang an war, zeigt die Tatsache, dass der Organismus etwa 90 Prozent des benötigten Cholesterins selbst herstellt und nur ein kleiner Teil des in der Nahrung enthaltenen Cholesterins überhaupt genutzt wird. Der Rest wird einfach ausgeschieden.

Dazu ist Cholesterin für uns schlicht überlebenswichtig. Es ist Bestandteil der Außenmembran jeder Zelle. Zusammen mit Proteinen wirkt es an der Ein- und Ausschleusung von Signalstoffen mit. Aus ihm entstehen Geschlechtshormone, Gallensäuren sowie das wichtige Vitamin D. Weil es als Teil der fettigen Plaque an der Innenseite schadhafter Gefäße identifiziert wurde, bekam es aber rasch das Image von purem Gift verpasst. Voreilig, wie viele Wissenschafter heute meinen. Mittlerweile wird sogar darüber diskutiert, ob Cholesterin eine Rolle bei der Reparatur dieser Zellschäden spielt.
Grobe Risse bekam das Glaubensgebäude, als die künstliche Senkung der Cholesterinwerte über spezielle Medikamente dauerhaft wenig Effekt zeigte. Bestes Beispiel ist hier der Wirkstoff Ezetimib, der auf Grund seiner stark cholesterinsenkenden Wirkung ursprünglich als Shooting-Star unter den neueren Arzneimitteln galt. Doch eine im vergangenen November publizierte Studie zeigte, dass dies keinen Einfluss auf die Kalkablagerungen in den Gefäßen hat. Während der LDL-Spiegel sank, wuchsen diese Plaques sogar stärker als in der Kontrollgruppe mit deutlich höherem Cholesterinspiegel.
Weil Cholesterin ein Bestandteil tierischer Nahrungmittel ist, wurden gleich auch die tierischen Fette in Verruf gebracht. Hier wird nun immer stärker zurück gerudert. Erst vor drei Wochen publizierten Wissenschafter der Universität Harvard die bisher größte Übersichtsarbeit zum Risiko von gesättigten Fettsäuren in Nahrungsmitteln, wie sie vor allem in tierischen Fetten wie  Butter oder Schweineschmalz aber auch in Kokosfett oder Palmöl enthalten sind. Zu diesem Zweck werteten die Forscher 21 Großstudien mit zusammen 347.747 Teilnehmern aus, die über einen Zeitraum von fünf bis 23 Jahren beobachtet worden waren. Ergebnis: Es gibt keinerlei Beweis dafür, dass gesättigte Fettsäuren das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall erhöhen.
Kritiker des Gesundheitswesen meinen, dass etwas weniger gewarnt werden un sollte. „Für Entwarnung fühlt sich aber kaum jemand zuständig“, kritisiert die Hamburger Gesundheitswissenschafterin Ingrid Mühlhauser, „und Angst ist leider ein sehr gutes Manipulationsmittel.“
Wie gut das funktioniert, bewies die zurückliegende Schweinegrippe-Pandemie, die für einen weltweiten Geldregen bei den Herstellern der Medikamente und Impfstoffe führte. Wie wenig wir jedoch in Wahrheit über die biologischen Konsequenzen dieser weltweiten Vorsorge-Kampagnen wissen, illustriert ein Beispiel aus Kanada. Als dort vor einem Jahr die erste Welle der Schweinegrippe auftrat, machten die Ärzte eine eigenartige Beobachtung: In den Schulen erkrnakten vor allem jene Kinder, die zuvor gegen die normale Grippe geimpft  worden waren. Die Gesundheitsbehörden gaben vier Studien in Auftrag, um diese These zu prüfen. Die in der Vorwoche veröffentlichten Resultate erhärten den Verdacht: Tatsächlich hatten geimpfte Personen im Schnitt ein doppelt so hohes Risiko, an Schweinegrippe zu erkranken als solche, die nicht gegen die normale Grippe geimpft waren.
Wie lässt sich dieser Zusammenhang erklären? Wie kann eine Impfung, die gegen ganz andere Grippeviren schützt, plötzlich das Infektionsrisiko bei der „Neuen Grippe“ erhöhen? Und welche Auswirkungen hätte so ein Effekt auf die öffentliche Empfehlung zur Influenza-Impfung? Die Antwort steht noch aus.
In den vergangenen Jahren wurden die Angebote zur Früherkennung von Krankheiten erheblich ausgeweitet. Damit wird in der öffentlichen Wahrnehmung stets eine bessere Heilungs-Chance assoziiert. Was aber, wenn über die technisch immer raffinierter werdenden Diagnose-Geräte Vorstufen oder Frühstadien von Krankheiten entdeckt werden, die von selbst wieder ausgeheilt wären – wenn wir nicht danach gesucht hätten?
In welcher Dimension dieses Problem auf uns zukommt, zeigt ein groß angelegtes Programm, das derzeit im deutschen Bundesland Mecklenburg-Vorpommern läuft. In einer Kooperation der Universität Greifswald mit der Siemens AG sollen 4000 Personen in die Röhre eines Magnetresonanztomografen (MRT) geschoben und genauestens durchleuchtet werden. Ein erster Testlauf mit 200 Freiwilligen wurde bereits absolviert. Resultat: Um die Gesundheit der „Mecklenburger“ ist es miserabel bestellt.
Nur bei zehn Prozent der Probanden wurden keine krankhaften Veränderungen entdeckt, diese waren demnach „ganz gesund“. Weitere zehn Prozent konnten nach einigen zusätzlichen Tests, die zur Abklärung nötig wurden, ebenfalls als gesund entlassen werden. Aber bei den restlichen 80 Prozent fanden sich unter anderem ein Hirntumor, verengte Herzkranzgefäße, Brustkrebs in verschiedenen Vorstadien sowie Tumore in der Lunge und im Bauchraum. Dabei waren alle Teilnehmer, die sich für diese Studie in den MRT legten, überdurchschnittlich gesundheitsbewusst, ohne akute Beschwerden und zudem noch relativ jung, im Schnitt gerade einmal 48 Jahre alt. Was wäre hier erst zu erwarten, wenn dieses Ganzkörper-Screening für eine noch etwas ältere Gruppe der Normalbevölkerung angeboten würde. Was macht man mit einer Methode, die mehr als 90 Prozent der Teilnehmer als krank überführt
Das deutsche Beispiel zeigt eindringlich, dass sich offenbar nicht alle Krankheiten als solche manifestieren, sondern von selbst wieder verschwinden. Bekannt ist dieses Phänomen bislang vor allem von den Programmen zur Früherkennung des Zervix-Karzinoms. Hier werden Zellen vom Gebärmutterhals abgenommen, fixiert und dann im Labor begutachtet. „Bei jüngeren Frauen ergeben sich häufig Veränderungen, die Krebsalarm auslösen, aber nahezu immer von selbst wieder ausheilen“, erklärt Ahti Anttila, der Koordinator des Finnischen Screening Programmes, gegenüber profil.
Als Konsequenz wurde ein Mindestalter von 30 Jahren eingeführt. Genauso problematisch sei es, wenn zu häufig untersucht wird, sagt Anttila. „Wir wissen, dass ein Vorstadium mindestens zehn Jahre braucht, um sich in einen invasiven Tumor zu verwandeln.“ Die Konsequenz der Finnen: Die Frauen werden nur alle fünf Jahre untersucht. Dann jedoch mit persönlicher Einladung und peinlich genauer Qualitätskontrolle, um zu vermeiden, dass Abstriche schlampig entnommen und die Zellen im Labor nicht interpretiert werden können. Dies führte sogar dazu, dass alle Gynäkologen aus dem offiziellen Programm ausgeschlossen wurden, weil sie Schulungen verweigerten.
Die Abstriche werden nun zur allgemeinen Zufriedenheit von Hebammen und Krankenschwestern durchgeführt. Mit dieser Taktik erreichte Finnland die weltweit mit Abstand niedrigste Sterblichkeit beim Zervix-Karzinom, hierzulande liegt sie im Vergleich mehr als doppelt so hoch. In Österreich wird nach wie vor das „wilde Screening“  praktiziert, wo Frauen meist schon ab 18 – und oftmals im Halbjahres-Intervall – untersucht werden. Das Ergebnis sind wesentlich mehr unnütze Eingriffe, mehr Krebs-Therapien und Gebärmutter-Operationen bei großteils fehlender Qualitätskontrolle. Von einer Initiative, hier den erfolgreichen Weg der Finnen zu kopieren, ist keine Rede. „Wir wissen, dass sich die Gynäkologen sehr schwer tun, diese natürlichen Abläufe zu verstehen“, sagt Anttila. „Und manche meinen auch, sie könnten schlechte Untersuchungsqualität dadurch kompensieren, dass sie öfter untersuchen. Aber das ist ein Irrtum.“

In Österreich wird derzeit intensiv am ersten bundesweiten Brustkrebs-Früherkennungsprogramm gearbeitet. Auch in diesem Bereich hinken wir anderen Staaten Jahre hinterher. „Das hat aber auch Vorteile“, wie Projektleiter Alexander Gollmer von der Gesundheit Österreich GmbH betont. „Wir können hoffentlich viele Fehler vermeiden, die anderswo begangen wurden.“ Ab Jänner 2011 sollen die ersten Einladungsbriefe an Frauen in der Altersgruppe zwischen 50 und 69 Jahren verschickt werden. Laut EU-Leitlinie soll damit die Sterblichkeit beim Brustkrebs langfristig um bis zu 30 Prozent gesenkt werden. „Das ist aber sicher viel zu optimistisch“, sagt Gollmer.
Jedenfalls werde viel Wert darauf gelegt, Frauen korrekt zu informieren und auch die Risiken nicht zu verschweigen. Dazu gehört  die Übertherapie von Tumoren. Viele der entdeckten Gewächse befinden sich noch in einem Vorstadium. Die Krebszellen sind dabei von einer Kapsel umgeben. Niemand weiß, wann – und ob überhaupt – der Tumor diese Hülle durchstößt. Allein über die Mammographie hat sich die Anzahl dieser Befunde in den vergangenen Jahren vervielfacht. Diese Vorstadien siedeln sich zudem meist neben den Milchdrüsen an – und sind chirurgisch relativ schwer zu fassen. Deshalb entscheiden sich viele Frauen zur Amputation.  Um ganz sicher zu gehen.

Dieser Artikel ist im Frühjahr 2010 zum Erscheinen meines Buches "Gesund bis der Arzt kommt" im Nachrichtenmagazin profil als Coverstory veröffentlicht worden.

Das Geheimnis der Finnen

In Finnland gehen Frauen später und seltener zu den Gynäkologen, um einen Krebsabstrich machen zu lassen. Dennoch liegt die Sterberate beim Gebärmutterhalskrebs deutlich niedriger. Bert Ehgartner bat die Pathologin Helene Wiener und den Gynäkologen Herbert Kiss zur Diskussion um dieses Rätsel.

Die Früherkennung des Zervix-Karzinoms (Gebärmutterhalskrebs) gilt als Erfolgs-Geschichte der Krebs-Vorsorge, die Sterberate hat sich in den letzten 25 Jahren halbiert. Ein Gutteil dieses Erfolges wird dem „Pap-Abstrich “ zugeschrieben, benannt nach dessen Erfinder George Papanicolaou. Dabei werden Zellen vom Gebärmutterhals abgestrichen und dann im Labor auf Veränderungen untersucht.
Die Krebsabstriche erfolgen in Österreich nicht in Form eines organisierten Screening-Programmes, sondern opportunistisch: Untersucht werden jene Frauen, die zum Arzt gehen und das Angebot eines „Krebsabstriches“ annehmen.
Daraus folgt, dass jüngere Frauen recht häufig untersucht werden und oft falscher Krebsalarm ausgelöst wird. Eine Folge davon sind jährlich rund 5.000 „Konisationen“, Operationen, bei denen verdächtiges Gewebe an der Gebärmutter entfert wird. Hier steigt das Risiko auf Fehl- und Frühgeburten stark an. Frauen ab vierzig – speziell jene aus niedrigerem Sozialmilieu, werden im Rahmen eines oportunistischen Screenings hingegen selten bis gar nicht untersucht, obwohl hier das Erkrankungsrisiko am höchsten ist.
Länder wie Finnland oder die Niederlande betreiben ein organisierten Screening, wo alle Frauen im Alter zwischen 30 und 60 im Abstand von drei bis fünf Jahren persönliche Einladungen zum Pap-Abstrich erhalten. Am Programm können nur Gynäkologen und Labors teilnehmen, welche strenge Qualitätskriterien erfüllen, das Programm wird laufend wissenschaftlich evaluiert. Finnland hat heute in den meisten Jahren keine Todesfälle mehr bei Frauen unter 50 Jahren, insgesamt liegt die Sterberate bei einem Drittel der österreichischen.


Ehgartner: Wie ist denn ihrer Meinung nach die Situation beim Pap-Abstrich in Österreich?

Kiss: Es gibt zweifellos Verbesserungsbedarf. Dass ein organisiertes Screening das beste wäre, das wissen wir. Das ist hinlänglich bekannt. Es gab auch schon zahlreiche Sitzungen, die vom Ministerium ausgegangen sind. Dann ist man drauf gekommen, dass das relativ teuer ist, wenn man das wirklich gut organisiert. Und da war dann plötzlich keine Rede mehr davon.

Wiener: Organisiertes Screening ist eine Vorsorgeart, die von der Bevölkerung angenommen werden muss. Die Finnen, die hier so gut sind, haben als Bevölkerung soweit mir bekannt kein Problem, dass es ein zentrales Dateiregister gibt. Das ist in Österreich sicher anders.

Ehgartner: Sie meinen die Sorge um den Datenschutz ist hier größer?

Kiss: Das sehen Sie ja bei jeder Diskussion zu diesem Thema. Es können ja nicht mal mehr Befunde von Spital zu Spital gefaxt werden, weil man Angst um den Datenschutz hat. Und bei einem Screening wie in Finnland müsste eben jede Frau computerisiert werden mit ihren Daten. Jederzeit abrufbar. Das ist ein heißer Diskussionspunkt.

Wiener: Dazu haben wir ein Problem, das immer drückender wird. Screenerinnen, vorwiegend Frauen, die die Abstriche vor der Vidierung durch die Ärzte ansehen, sind im Durchschnitt schon 50 oder mehr Jahre alt. Das Screening fordert neben hohem Verantwortungsbewusstsein ein hohes optisches Talent und viel Ausdauer. Wir haben hier kaum Nachwuchs und viele Stellen sind bereits jetzt schwer zu besetzen.

Kiss: Das liegt auch daran, dass in den Medien herumgeistert, ob das Pap-Screening überhaupt sinnvoll ist. Da überlegt sich ein junger Mensch: soll ich in einen Job gehen, den es in zehn Jahren vielleicht überhaupt nicht mehr gibt.

Ehgartner: Na gut, da wird aber auch von Seiten der Gynäkologen kräftig in diese Richtung gearbeitet, wenn es etwa heißt, dass die HPV-Impfung das Zervix-Problem ohnehin lösen wird.

Kiss: Ja, in dreissig bis fünfzig Jahren vielleicht.

Ehgartner: Also auf die Impfung braucht man sich hier nicht verlassen?

Kiss: Es wird in Österreich nicht geimpft. Wenn sie ein gutes Screening haben, rechnet sich die Impfung nicht – so wie in Finnland. Aber in fast allen anderen Ländern Europas gibt es staatliche Impfprogramme.

Ehgartner: Während in Finnland die Frauen erst ab einem Alter von 30 Jahren zum Screening eingeladen werden und das Intervall bei unauffälligen Befunden fünf Jahre beträgt, erhalten bei uns die jungen Frauen meist ihren ersten Krebsabstrich, wenn sie wegen einem Rezept für die Pille kommen und in der Folge wird das jährlich oder sogar halbjährlich wiederholt.

Kiss: Als wissenschaftliche Gesellschaft wollen wir bewusst machen, dass Gebärmutterhalskrebs eine vermeidbare Krankheit ist, die man durch regelmäßiges Screening verhindern kann. Es entbehrt allerdings jeglicher Evidenz, dass man das alle halben Jahre oder noch häufiger machen soll.

Wiener: Hier gäbe es auch Möglichkeiten, über zentral-organisierte Datenerfassung und Bezahlung positiv steuernd einzugreifen, damit das nicht so oft gemacht wird.

Kiss: Wir sehen, dass alles im Zusammenhang mit dem Gebärmutterhalskrebs ein Tabuthema ist. Während der Brustkrebs eine vergleichsweise sehr offen ausgesprochene Krankheit ist, zu der sich viele Patientinnen bekennen, wollen die Frauen über das Zervix-Karzinom nicht sprechen. Da diese Erkrankung durch HPV Viren im Rahmen der sexuellen Aktivität übertragen wird, wird diese Erkrankung tabuisiert.

Ehgartner: Liegt das daran, dass hier immer der unausgesprochene Vorwurf der Promiskuität mitschwingt, wenn sich eine Frau sexuell übertragbare Viren „einfängt“?

Kiss: Daran liegt es sicher auch. In den alten Büchern steht noch, dass eine Nonne nicht am Zervix-Karzinom erkrankt.

Ehgartner: Stimmt das denn?

Kiss: Nein, es stimmt nicht. Derzeit kommen Frauen ganz verzweifelt zu mir uns sagen, dass bei ihnen ein HPV-Virus nachgewiesen wurde. Wenn man nun erklärt, dass sie völlig gesund sind, verstehen das viele nicht, weil das doch Krebs-erregende Viren sind. Zu 80 Prozent verschwinden die Viren aber wieder. Derzeit führt eine HPV-Befundung nur zu Verunsicherung.

Ehgartner: Mit persönlichen Tragödien. Wo gleich der Verdacht auftaucht, der Partner sei fremd gegangen…

Kiss: Ja, es sind unnötige Konfliktsituationen. – Ganz anders ist es hingegen, wenn wir einen auffälligen Pap-Abstrich haben. Dann wird der HPV-Test sehr wohl eingesetzt zur Entscheidung, wie man weiter vorgehen soll: Ob man rasch handelt, oder zuwarten kann.

Ehgartner: Das heißt, sie empfehlen, ein organisiertes Programm mit Einladungssystem und zentralem Register einzuführen.

Kiss: Es ist eben mit Zahlen beweisbar, dass es die beste Methode wäre, das Zervix-Karzinom zu verhindern oder auszurotten.
Apropos, haben Sie recherchiert, was die Gynäkologen für einen Abstrich verrechnen dürfen?

Ehgartner: Je nach Krankenkasse liegt das so um die 3,50 bis 5 Euro.

Wiener: Und jene Instrumente, die die Abnahme am zuverlässigsten und einfachsten machen, kosten schon fast mehr als das Arzthonorar.

Ehgartner: Allein die finanziellen Anreize stehen also bereits der Qualität entgegen. Wo müsste man denn ihrer Meinung nach die Prioritäten setzen und öffentlich investieren?

Wiener: Man muss die Qualitäten, die wir am AKH und andere derzeit freiwillig erfüllen, von wirklich allen Labors und Gynäkologen einfordern, die Pap-Abstriche machen.

Ehgartner: Man weiß aus Untersuchungen, dass ein auffälliger Pap-Befund von den Frauen oft als Krebsalarm verstanden wird und das mit enormem Stress und Todesangst verbunden ist. Gibt es hier eine Schulung der Gynäkologen? Wird der Erklärungsbedarf honoriert, den ein auffälliger Pap-Befund mit sich bringt?

Kiss: Wenn Sie einen Kassenvertrag haben, so bekommt der Gynäkologe im Quartal 18 Euro. Für ein Therapiegespräch können sie noch fünf Euro extra verrechnen. Wahrscheinlich hat schlechte Qualität auch mit schlechter Bezahlung zu tun.

Ehgartner: Wie sieht es denn mit der persönlichen Kommunikation zwischen ihren beiden Berufsgruppen aus. Was macht denn eine Pathologin mit einem Gynäkologen, der nur eine 70-prozentige Rate von beurteilbaren Abstrichen einschickt?

Wiener: Die meisten Kollegen sind dankbar, wenn man ihnen ehrliches Feedback gibt. Ich zeige auf den Fortbildungen regelmäßig, wie ein nicht so schöner Pap-Abstrich aus der Sicht eines Pathologen aussieht. Meine persönliche Erfahrung zeigt, dass jüngere Kollegen eine Situtation ähnlich der von Ihnen beschriebenen noch unangenehmer empfinden und schneller reflektieren.

Kiss: Ältere Kollegen hat das schon irritiert, wenn hier das Feedback kam, dass ihr Abstrich nicht beurteilbar war.

Wiener: Ich habe noch kein wirklich negatives Erlebnis in der Kommunikation mit Gynäkologen erlebt. Dass man verstimmt ist und das einem die Situation nicht gefällt, ist etwas anderes. Aber man redet miteinander und sucht nach Lösungen.

Kiss: Es sind in der Generation, die jetzt in Pension gegangen sind, Dinge gelaufen, die wir heute nicht mehr ganz verstehen. In unserer Generation ist Qualitätskontrolle und externe Beurteilung aber eine Selbstverständlichkeit. Das war früher vielleicht noch anders, als es noch die Götter in Weiß gab.

Ehgartner: Im jüngeren Alter sind Veränderungen an der Zervix nicht ungewöhnlich. Wenn hier auffällige Befunde kommen, so wird häufig eine Konisation vorgenommen, ein Eingriff unter Narkose, bei dem eine kegelförmiges Stück aus dem Muttermund geschnitten wird. Diese Eingriffe – jährlich sind es in Österreich etwa 5000 – bedeuten für die Frauen ein deutlich höheres Risiko auf Schwangerschafts-Komplikation, Fehl- oder Frühgeburten. Wie sehen Sie diese Problematik?

Kiss: Zunächst mal ist es so, dass bei einem auffälligen Krebsabstrich nicht gleich operiert wird. Da gibt es zunächst laut Leitlinie eine Kolposkopie, das ist eine genaue Sichtung des verdächtigen Areals, verbunden mit einer Biopsie – also der Entnahme einer kleinen Zellprobe, die dann eine Diagnose bestätigt oder entschärft. Das ist das richtige Vorgehen. Der Pap-Abstrich ist nur eine Screening-, also eine Such-Methode. Eine Konisation wird erst vorgenommen, wenn eine Krebsvorstufe sicher histologisch diagnostiziert ist.

Wiener: Und dann kommt es natürlich auch noch auf den Grad dieser Dysplasie an, je leichter der Grad der Dysplasie desto höher die Chance der Rückbildung.

Kiss: Bei leichter Dysplasie - eine sehr hohe Chance sogar.

Wiener: Bei der schweren Dysplasie ist das weniger wahrscheinlich. Aber sogar hier kann es zur Rückbildung kommen. Was man bei solchen Befunden unbedingt beachten muss, ist die Art, wie das an die betroffene Frau vermittelt wird. Eine leichte Dysplasie kann über Jahre bestehen bleiben. Die betroffene Frau muss das psychisch verkraften. Gynäkologen berichten, dass es die Frauen sind, die eine operative Klärung auch bei leichter Dysplasie verlangen.

Kiss: Wobei die leichte Dysplasie dann trotzdem nicht operiert werden sollte. Da muss man mit den Frauen reden.

Dr. Helene Wiener, 57, ist am Klinischen Institut für Pathologie der Medizinischen Universtiät Wien tätig. Sie ist Mitautorin der Europäischer Leitlinien zur Qualitätssicherung für Screening auf Zervix-Karzinom, und im Vorstand der österreichischen Gesellschaft für Zytologie (ÖGZ).

Dr. Herbert Kiss, 43, habilitierte sich 1999 an der Medizinischen Unuversität in Wien, ist derzeit Sekretär der österr. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG) und. Medizinisch-wissenschaftlich spezialisiert auf Geburtshilfe und auf Infektionen im Bereich der Frauenheilkunde, wie etwa mit Humanen Papillomaviren (HPV)

Dies ist die Langfassung eines Artikels, der heute in der Tageszeitung "Der Standard" in redigierter Form erschienen ist. (Fotos: Fischer)

Pap-Abstriche: "Viele Ärzte verstehen die biologischen Hintergründe nicht"

Die Grazer Sozialmedizinerin Eva Rasky über die fragwürdige Qualität der hiesigen Pap-Abstriche, gynäkologische Standesinteressen und ihre Hoffnung auf  Schadensbegrenzung für die Frauen.

Ehgartner: Was würde denn ein Programm zur Früherkennung des Zervix-Karzinoms – also ein organisiertes Pap-Screening den Frauen bringen?

Rásky: Man könnte endlich auf allen Ebenen Qualitätssicherung einführen und die bestehenden Mängel beheben. Es gibt etwa keine wissenschaftliche Grundlage dafür, bei den Frauen so häufig den Abstrich zu machen. Eine Frequenz von sechs bis zwölf Monaten ist international längst nicht mehr zeitgemäß. Viele gynäkologische Fachvertreter geben ja auch zu, dass die jährlichen Kontrollen deshalb beibehalten werden sollen, weil die Qualitätsmängel bekannt sind.  

Ehgartner: Auf der Homepage der Gynäkologen-Gesellschaft klingt das aber ganz anders: Da wird das kurze Untersuchungs-Intervall als Garant dafür genannt, dass kein Zervix-Karzinom übersehen wird.

Rásky: Das ist dadurch nicht sicher gewährleistet. Auch wenn ich regelmäßig zum Abstrich gehe, habe ich keine Sicherheit, dass ich kein Karzinom bekomme. Das liegt am Pap Abstrich. Es gibt keinen Früherkennungstest der 100% sicher ist. Außerdem kann es neben der Beurteilung des Pap-Abstriches auch Abnahmefehler des Gynäkologen geben. Das halbjährliche Intervall bietet also keine Sicherheit, dass nicht doch etwas übersehen wird und gleichzeitig erhöht es das Risiko, dass bei den Frauen Fehlalarm ausgelöst und übertherapiert wird.

Ehgartner: Von Gynäkologen hört man die Sorge, dass eine Verlängerung der Frequenz schlecht für das Geschäft wäre, weil ja der Krebsabstrich für Frauen einer der wichtigsten Anlässe ist, zum Gynäkologen zu gehen.

Rásky: Das ist tatsächlich ein Problem. Das Screening ist eine der Haupteinnahmequellen von Gynäkologen, weil ja dabei zusätzlich Diagnose und Therapie durchgeführt werden kann, etwa eine Ultraschalluntersuchung. Aber prinzipiell muss die Frage gestellt werden, welches Interesse höher zu bewerten ist. Wenn ausschließlich niedergelassene Ärzte bestimmen, wie die Früherkennung gestaltet wird, dann zeigen die Befunde in Österreich, dass die Qualitätssicherung leider zu kurz kommt.

Ehgartner: Finnland hat 5-Jahres-Abstände beim Pap-Abstrich und gleichzeitig wird nur halb so oft ein Zervix-Karzinom diagnostiziert wie bei uns. Wie ist das erklärbar? Unterscheiden sich die finnischen Frauen biologisch so stark von Österreicherinnen? Ist es denkbar, dass die Hälfte der Krebsdiagnosen auch bei uns wieder verschwinden würden, wenn man nicht so oft nach sieht?

Rásky: Insgesamt gibt es ein Nord-Süd und ein Ost-Westgefälle in den Inzidenzen. Aber natürlich ist ein Teil dadurch zu erklären. Je häufiger sie Abstriche nehmen, desto häufiger haben sie Krebs-Fehlalarm.  

Ehgartner: Liegt das daran, dass Infektionen mit den humanen Papillomaviren auftreten und dann wieder verschwinden?

Rásky: Das Risiko Krebs zu entwickeln ist bei über 35jährigen Frauen mit lang andauernder HPV-Infektion höher als ohne Infektion. Die Infektion entwickelt sich in der Regel spontan zurück und damit auch die Zellveränderungen. Daher wird ein HPV-Test für Frauen unter 35 Jahren heute generell nicht empfohlen. In dieser Altersgruppe bestehen häufig akute Infektionen und dadurch bewirkte Zellveränderungen, die sich aber spontan wieder zurückbilden. Zu häufig würde die Testung daher zu einer Beunruhigung der Frauen führen. Das hätte auch nur den Effekt, dass alle aufgeschreckt sind und die Frauen beispielsweise glauben, dass der Partner fremd gegangen ist und sie deshalb jetzt Krebs kriegen.

Ehgartner: Man erzeugt also eine starke Verunsicherung.

Rásky: Ja. Die Vielzahl der abnormen Test-Resultate mit Ergebnis Pap III und höher ist eines der Hauptargumente für ein organisiertes Screening. Bevor in Großbritannien die Qualitätssicherung gemacht wurde, kamen auf einen vermiedenen Todesfall am Zervix-Karzinom 1.955 auffällige Pap-Befunde. Heute im qualitätsgesicherten Programm konnte das auf 150 reduziert werden.

Ehgartner: Es gibt also zehnmal weniger Fehlalarm und dementsprechend weniger unnötige Eingriffe?

Rásky: Ja, in Österreich führt die Feststellung der Veränderungen jährlich zu etwa 5000 Konisationen – das sind unter Narkose durchgeführte Operationen an der Zervix. Damit steigt das Risiko der Frauen eine Frühgeburt zu erleiden.

Ehgartner: In Finnland gilt ein Mindestalter von 30 Jahren für den ersten Pap-Abstrich. In England und den Niederlanden liegt es im Schnitt bei 25 Jahren. Wie steht denn derzeit bei uns die Diskussion dazu.   

Rásky: Die Realität in Österreich ist oft, dass der erste Abstrich bei der ersten Pillenverschreibung abgenommen wird. In dieser Altersgruppe kommt es selten zu einem Krebs. Die Früherkennung ist daher vom Kosten-Nutzen Verhältnis ungünstig. Daher testet man in den Ländern mit organisiertem Screening in dieser jungen Altersgruppe nicht. In Österreich ist es jedoch in allen Köpfen verankert, dass Screening auf jeden Fall gut ist. Auch viele Ärzte verstehen die biologischen Hintergründe und die Probleme die Früherkennung auch verursachen kann, leider nicht.

Ehgartner: Finnland hat die Gynäkologen von der Abstrich-Abnahme ausgeschlossen, weil die Standesvertretung Schulungen verweigert hat.

Rásky: In Großbritannien nimmt auch dafür geschultes diplomiertes Personal die Pap Abstriche ab. Wenn ich die Qualität der Abstriche sichern will – und sich die Ärzte nicht dazu bewegen lassen, daran mit zu arbeiten, so muss ich mir eine andere Berufsgruppe suchen, welche die Qualitätskriterien erfüllt.  Im Zuge der Diskussion um die Ärzteknappheit wäre es auch eine Überlegung wert, ob es wirklich notwendig ist, ein so qualifiziertes Personal wie es Ärzte sind, diese Routinetätigkeit des Abstrichs durchführen zu lassen.

Éva Rasky, (54), ist Allgemeinmedizinerin, Fachärztin für Sozialmedizin und stellvertretende Leiterin des Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie der Medizinischen Universtität Graz. Ihr Forschungschwerpunkt liegt in der Prävention und der Frauengesundheit. Rasky war leitend an der von den österr. Sozialversicherungen initiierten „Qualitätsoffensive Pap-Abstrich“ beteiligt, deren Umsetzung derzeit auf Eis liegt. 
Dieses Gespräch ist die Langversion eines Interviews, das in der aktuellen Ausgabe des Nachrichtenmagazins Profil (16/2010) abgedruckt ist. Der Begleittext ist online nicht verfügbar, entspricht aber in etwa diesem Blogbeitrag.

Vorsorge mit Abstrichen - oder: Das Geheimnis der Finnen

Bereits 15-Jährige erhalten in Österreich den „Krebsabstrich“ zur Früherkennung eines Zervix-Karzinoms und fortan gilt dieser als fixer Bestandteil eines Gynäkologen-Besuchs. In Deutschland ist der Abstrich ab einem Alter von 20 Jahren Teil der jährlichen gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung.
Speziell bei jüngeren Frauen sind Veränderungen am Gebärmutterhals sehr häufig und bilden sich normalerweise von selbst wieder zurück. Wird in dieser Zeit regelmäßig der "Krebsabstrich" vorgenommen, so ergibt sich in der Folge häufig Krebsalarm. Die Folge sind zahlreiche Konisationen, "vorsorgliche" Operationen an der Gebärmutter. In Österreich liegt die Zahl dieser Eingriffe jährlich zwischen 5.000 und 6.000, in Deutschland beim Zehnfachen. Konisationen erhöhen das Risiko einer späteren Frühgeburt stark.
Im Vergleich zu den deutschsprachigen Ländern setzt Finnland beim Zervix-Karzinom auf ein ganz anderes System. Im staatlichen finnischen Programm gilt für die Teilnahme ein Mindestalter von 30 Jahren. Anstatt alle sechs bis zwölf Monate werden in Finnland die Frauen im Abstand von fünf Jahren (!) zum Krebsabstrich eingeladen.
Und trotz dieser fahrlässig seltenen Untersuchungsintervalle haben deutsche oder österreichische Frauen ein dreifach höheres Risiko am Zervix-Karzinom zu sterben, als finnische Frauen
Wie ist so ein paradoxes Ergebnis möglich?
Ich unternehme den Versuch einer Analyse.


Was beim Pap-Abstrich schief gehen kann

Die Grazer Medizinsoziologin Sylvia Groth staunte nicht schlecht, als sie kürzlich Post von ihrer Gynäkologin bekam. Im Kuvert steckten die beiden letzten Befunde ihres routinemäßigen Krebsabstriches zur Früherkennung eines Zervix-Karzinoms. Die Laborbefunde waren mehrere Jahre alt, ein Anlass für die Zusendung war nicht ersichtlich. Als Groth die Befunde genauer ansah, war es mit der guten Laune rasch vorbei. Sie war davon ausgegangen, dass die Untersuchung ergeben hatte, dass alles normal war. Nun aber sah sie, dass das Labor ihrer Gynäkologin in beiden Fällen mitgeteilt hatte, dass der eingesandte Gebärmutter-Abstrich leider unbrauchbar sei, „weil er zu wenige Zellen enthält“.
„Pap 0“ steht in solchen Fällen auf dem Befund. „Pap“ ist das Kürzel für die Methode des griechischen Arztes George Papanicolaou, der 1928 den „Pap-Abstrich“ entwickelte. Dabei werden Zellen des Gebärmutterhalses mit einer kleinen Bürste oder einem Spatel abgestrichen, gefärbt, fixiert und schließlich im Labor auf ihre Beschaffenheit analysiert. Im Normalfall sollte der Befund eine Ziffer zwischen römisch eins (alle Zellen gesund) und römisch fünf (Krebsbefund) ergeben. Bei „Pap 0“ wäre es nötig gewesen, die betreffende Frau anzurufen, das Missgeschick zu erklären und baldmöglich zu einem nochmaligen Abstrich einzuladen.

Dass ihr eigener Fall alles andere als ein Ausreißer war, erlebt Sylvia Groth (Foto links) fast jeden Tag als Leiterin des Grazer Frauengesundheitszentrums. Viele Gynäkologen haben Probleme mit der Abnahme-Technik, und schicken einen Abstrich zur Auswertung ins Labor, in dem nicht genügend Zellen vorhanden sind, um eine Aussage-kräftige Bewertung vorzunehmen. Daraus ergibt sich das Risiko, dass Krebs-Vorstufen übersehen werden. Offenbar genieren sich aber manche Ärzte, Ihr Missgeschick zuzugeben und warten einfach bis zum nächsten Abstrich-Termin.
Die nächste Herausforderung, an der die meisten Gynäkologen scheitern, ist die richtige Vermittlung der Bedeutung des Abstrich-Ergebnisses. „Viele Frauen kommen völlig verzweifelt zu uns, weil sie glauben, sie sind schwer an Krebs erkrankt“, sagt Groth. „Dabei zeigt ihr Befund eine Zellveränderung, die sich auch wieder zurückentwickeln kann.“

In Österreich gehört der Pap-Abstrich zur Routine fast jeden Gynäkologen-Besuchs. Oft erfolgt der erste Abstrich bereits mit 15 Jahren und dann regelmäßig alle sechs Monate, wenn beispielsweise ein neues Rezept für die Pille abgeholt wird. In keinem Land wird der Abstrich häufiger durchgeführt. Offizielle Richtlinien gibt es nicht. Ein derartiges System wird als „graues“ oder „wildes Screening“ bezeichnet, als eine Reihenuntersuchung ohne Zugangskontrolle: Jeder Gynäkologe kann jede Frau jederzeit untersuchen und den Abstrich den Kassen verrechnen, jedes Labor kann die Zellen begutachten und Befunde erstellen. „In Österreich ist in den Köpfen verankert, dass Screening auf jeden Fall gut ist“, sagt die Grazer Sozialmedizinerin Éva Rásky.
Das Risiko einer Überbehandlung von Krebs-Vorstufen, die sich von selbst wieder zurückgebildet hätten, werde weitgehend ignoriert.


Betrug ohne Schaden

Wie real die Möglichkeit ist, dass die Veränderungen der Zervix von selbst ausheilen, zeigte ein
eigenartiger Vorfall, der sich vor rund zehn Jahren in der Praxis eines Gynäkologen aus Linz ereignete.
„Es ist unbegreiflich, aber es ist passiert“, fasste der Richter am Landesgericht Linz die Lage zusammen. Und damit meinte er sowohl den Hergang des Verbrechens als auch dessen Auswirkungen. Angeklagt war die damals 33-jährige Astrid S., die als Arzthelferin bei einem Linzer Gynäkologen beschäftigt war. Eine ihrer Aufgaben war es, den Frauen unangenehme Befunde mit zu teilen, die in Folge des so genannten Pap-Abstrichs zur Früherkennung des Zervixkarzinoms erstellt wurden. Die sensible Arzthelferin brachte es jedoch irgendwann nicht mehr übers Herz, „den armen Frauen zu sagen, dass sie krank sind“. Statt die Patienten mit Krebsverdacht und damit notwendig gewordenen diagnostischen Eingriffen oder Therapien zu belasten, begann sie, die Befunde zu fälschen oder ließ sie tief im Archiv verschwinden.
Nach sechs Jahren hielt sie den Stress nicht mehr aus, kündigte und zog nach Wien. Ihr Verbrechen flog auf, als sich die Mitarbeiterin eines Labors beim Gynäkologen erkundigte, wie es einer Patientin geht, bei der sie vor Monaten an Hand des Pap-Abstrichs Krebs diagnostiziert hatte. Entsetzt stellte der Arzt fest, dass der Befund in der Krankenakte schlummerte, die betroffenen Frau davon aber nie etwas erfahren hatte. Insgesamt fanden sich 99 ähnliche Fälle. Alle Frauen wurden vorgeladen und untersucht. Das erstaunliche Ergebnis des medizinischen Gutachtens: Bei keiner einzigen Betroffenen ist durch die Verschleppung der Behandlung Schaden entstanden. Im Gegenteil: Die meisten Krebsvorstufen waren bei der Nachuntersuchung verschwunden. Nur in sechs Fällen musste eine Konisation, das ist die vorsorgliche Entfernung des verdächtigen Gewebestückes, vorgenommen werden. Doch dies wäre bei wesentlich mehr Frauen geschehen, wären diese sofort behandelt worden. Ein konkreter akuter Krebsbefund löste sich gar in Luft auf. Der Gutachter tippte auf Spontanheilung. In keinem einzigen Fall wurde ein fortgeschrittenes Krankheitsbild festgestellt. Das Urteil für die ehemalige Arztsekretärin fiel dementsprechend milde aus: Sie erhielt fünf Monate auf Bewährung sowie eine symbolische Geldstrafe von 700 Euro.
Nachdem das Urteil ergangen war, ereignete sich etwas nicht Alltägliches. Im Gerichtssaal anwesend war nämlich eine der „betrogenen“ Patientinnen des Gynäkologen, und sie bedankte sich bei der Arzthelferin überschwänglich für deren kriminelle Aktion. Sie war nämlich eine der Frauen, die bei der Nachuntersuchung vollständig gesund waren. „Wenn Sie damals den Befund nicht hätten verschwinden lassen“, sagte sie und umarmte dabei die Täterin, „wäre ich operiert worden und hätte mich einer Krebstherapie unterziehen müssen.“
Dieser Prozess ging als Kuriosum in die Annalen der Medizingeschichte ein. Konsequenzen zur qualitativen Verbesserung der Zervixkarzinom-Früherkennung, die unzählige Frauen mit Krebsalarm und unnötigen Eingriffen belastet, wurden jedoch bis heute nicht gezogen.


Das Finnische Programm

Geradezu nachlässig im Vergleich zur österreichischen Praxis erscheint etwa das staatliche finnische Früherkennungsprogramm, das bereits 1963 gestartet wurde und seit 1970 als organisiertes Screening landesweit läuft. Von Beginn an wurde es wissenschaftlich begleitet. Durch diese ständige Qualiätskontrolle ergaben sich Anpassungen, um es in seiner Wirkung zu optimieren. So wurde für die Teilnahme ein Mindestalter von 30 Jahren festgelegt. „Der Grund liegt schlicht darin, dass sich bei den jüngeren Frauen nahezu alle Krebsvorstufen auf natürliche Weise wieder zurückbilden“, erklärt Ahti Anttila vom staatlichen Krebsregister in Helsinki.
Ungewöhnlich scheint für heimische Verhältnisse auch das finnische Untersuchungsintervall. Es wurde 1999 von drei auf fünf Jahre ausgedehnt. „Wir ernten diesbezüglich immer viel Verwunderung bei ausländischen Gynäkologen“, berichtet Anttila. „Es fällt scheinbar ziemlich schwer, die eigentlich recht simple Tatsache zu verstehen, wie sich Krebs im Zeitverlauf entwickelt.“ Anttila verweist darauf, dass es nach den Ergebnissen des finnischen Programms mindestens zehn Jahre dauert, bis eine Krebsvorstufe in ein invasives Zervix-Karzinom übergeht. „Deshalb genügt ein Intervall von fünf Jahren vollauf, um damit dieselbe Sicherheit zu bieten wie mit einem kürzeren Intervall.“
Frauen werden namentlich angeschrieben und zum Pap-Abstrich eingeladen. Das habe, so Anttila, den Effekt, dass nicht nur die besonders gesundheitsbewussten Frauen untersucht werden, sondern auch jene erfasst werden, die tatsächlich ein erhöhtes Risiko haben: „Ältere Frauen, mit Migrationshintergund oder aus niedrigem sozialen Milieu.“Mit diesen Methoden erreichte Finnland unangefochten den ersten Rang bei der Bekämpfung des Zervix-Karzinoms. „In den meisten Jahren“, so Anttila, „haben wir bei Frauen unter 50 Jahren gar keine Todesfälle mehr.“ Im Berichtsjahr 2008 der Statistik Austria war die Diagnose „Zervix-Karzinom“ hingegen bei 30 dieser jüngeren Frauen die offizielle Todesursache. Insgesamt ist das Sterberisiko für österreichische Frauen beinahe dreimal so hoch.

Mehrere Länder haben mittlerweile den finnischen Weg eingeschlagen und ebenfalls ein staatliches Programm geschaffen, darunter Großbritannien und die Niederlande. Eine aktuelle Analyse zeigt, dass die holländischen Frauen heute bereits am besten Wege dazu sind, zu den finnsichen aufzuschließen.


Ist die HPV Impfung eine Alternative?

Ins Zentrum der allgemeinen Aufmerksamkeit geriet das Zervix-Karzinom vor drei Jahren, als neue Impfungen gegen Humane Papillomaviren auf den Markt kamen. Von diesen „Warzenviren“ gibt es mehr als hundert verschiedene Typen. Sie sind enorm verbreitet, dringen in die Hautzellen des Menschen ein und können dort Veränderungen auslösen, die manchmal als gutartige Wucherungen, eben als Warzen sichtbar werden. So schnell wie die Infekte gekommen sind, verschwinden sie normalerweise wieder – außer, es gelingt dem Immunsystem nicht, die Viren wieder loszuwerden. Besonders gefährdet ist die Zervix, wo die Scheidenhaut auf die Schleimhaut der Gebärmutter trifft. Chronische HPV-Infektionen gelten demnach als Auslöser des Zervix-Karzinoms.
Der Deutsche Virologe Harald zur Hausen wurde für die Aufklärung des Zusammenhangs mit dem Nobelpreis ausgezeichnet. Die beiden am Markt erhältlichen Impfungen Gardasil und Cervarix wirken gegen die HPV-Typen 16 und 18, die an 70 Prozent aller Karzinome beteiligt sind. Gardasil stieg gleich 2007, im Jahr seiner Erstzulassung in Deutschland mit einem Umsatz von fast 300 Millionen Euro zum meistverkauften Arzneimittel auf. Die für alle Mädchen im Alter von zwölf bis 17 Jahren empfohlene Impfung wird von den Kassen bezahlt. In manchen Regionen Deutschlands ist bereits mehr als die Hälfte der Zielgruppe geimpft. Beide am Markt erhältlichen Impfungen enthalten neuartige Wirkverstärker, deren Nebenwirkungsrisiko weitgehend unbekannt ist. Diese Thematik wurde in diesem Blog schon mehrfach erörtert.

Ganz anderes als in Deutschland entwickelte sich die Lage in Österreich. Die frühere Gesundheitsministerin Andrea Kdolsky wollte die mit einem Preis von rund 450 Euro für die Grundimmunisierung extrem teuren Impfungen nicht öffentlich ankaufen. Stattdessen, erklärte Kdolsky, werde sie in die qualitative Verbesserung des Früherkennungsprogramms investieren. Mit dem Ressortwechsel zu Alois Stöger verschoben sich die Prioritäten – und so gibt es nun weder die Gratisimpfung noch ein verbessertes Screening.

„Beim Pap-Abstrich haben wir mit jährlich rund 1,8 Millionen Untersuchungen ein Plateau erreicht“, sagt Michael Elnekheli, Chef des Bundesverbandes der österreichischen Gynäkologen. Mittel- bis langfristig, hofft der Ärztevertreter, könnte nur die Impfung das Problem des Zervix-Karzinoms lösen. Ein Programm nach dem Vorbild Finnlands lehnt er nicht von vorn herein ab, glaubt aber, dass die Investitionen in die Qualitätssicherung und der Aufwand für die Verwaltung enorm wären. „Von einer organisierten HPV-Impfung erwarte ich mir da wesentlich mehr.“
Die Wiener Ärztin und Public-Health Expertin Brigitte Piso zeigt sich – auch wegen des hohen Preises dieser Impfungen – skeptisch: „Wenn ich aus dem Vorsorgebudget so viel Geld in eine einzelne Maßnahme stecke, muss mir auch klar sein, dass das anderswo fehlt.“ Ein Einsatz von HPV-Tests zusätzlich zum Abstrich könnte bei älteren Frauen jedoch schon Sinn haben. Bei jüngeren Frauen seien die Viren hingegen derart häufig, dass die Messung kaum eine Aussagekraft besitzt.


Problem der Übertherapie

Ein Hauptproblem der derzeitigen Praxis sieht Sozialmedizinerin Rasky in den mehr als 5000 Konisationen, die jährlich in Österreich auf Grund auffälliger Pap-Abstriche durchgeführt werden. „Man kann davon ausgehen, dass es sich in vielen Fällen um eine Übertherapie handelt.“ Eine Konisation ist kein „kleiner“ Eingriff. Sie wird üblicherweise unter Narkose durchgeführt. Dabei entfernt der Arzt verdächtiges Gewebe im Bereich des äußeren Muttermundes in Form eines Kegels. Dadurch steigt das Fehlgeburtsrisiko bei späteren Schwangerschaften deutlich an.
Eine Studie von Max Geraedts, Professor für Gesundheitssystemforschung der Universität Witten-Herdecke, ergab kürzlich, dass 66,4 Prozent von 8236 vorgenommenen Konisationen als „übertherapiert“ anzusehen waren, weil sich bei der nachträglichen Untersuchung der Gewebeproben im Labor jeglicher Krebsalarm als unbegründet erwies. Weit mehr als die Hälfte dieser Eingriffe waren demnach voreilig.In Österreich gibt es keine vergleichbare Arbeit.

Ein standardisiertes Fehler-Management mit Qualitätssicherung auf jeder Ebene zu schaffen und auf das Gesamt-System zu übertragen, ist sicher keine kleine Herausforderung. Derzeit bestehen weder für die Labors verpflichtende Richtlinien, noch bekommen die Gynäkologen ein standardisiertes Feedback, wie hoch der Anteil ihrer unbrauchbaren Pap-Abstriche und der unnötigen Konisationen ist. Der Vergleich mit Finnland unterstützt zudem den Verdacht, dass viele Frauen wegen der zahlreichen Mängel im "wilden Screening" unnötig operiert und sogar als Krebspatientinnen deklariert werden. Wie wäre es sonst möglich, dass in Deutschland und Österreich die Häufigkeit des Zervix-Karzinoms doppelt so hoch liegt wie in Finnland.

Wenn Sylvia Groth in ihren Beratungsgesprächen derartige „Nebenwirkungen“ des derzeitgen „wilden Screenings“ erwähnt, ist die Reaktion der Frauen oft radikal. „Viele sagen mir, sie lassen nie wieder einen Abstrich machen.“ Eigentlich, so Groth, sei das aber eine ganz falsche Reaktion. „Denn in einem guten Programm eingebunden wäre der Abstrich tatsächlich genau das, als das er immer beworben wurde: Eine hervorragende Maßnahme, die Frauenleben rettet.“

Fotocredit: Frauengesundheitszentrum Graz Wenn Ihnen dieser Artikel gefallen hat, würden 
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