Drei Forderungen an die Gesundheitspolitik

Bei Diskussionen im Gesundheitsbereich geht es meist um lange Wartezeiten, Gangbetten, Zwei-Klassen Medizin oder die Interessen der Ärzteschaft. Fast alle Anliegen, die öffentlich transportiert werden, haben im Hintergrund Lobbys, die sich Vorteile erhoffen. Die Patientenanwälte kommen oft erst zum Zug, wenn es bereits zu spät ist. Wir brauchen endlich Gesundheitsbehörden, die offensiv und wirksam für den Schutz der Bevölkerung eintreten und die zahlreichen gefährlichen und unnützen "Angebote" im Medizinsystem kontrollieren.
Hier drei Forderungen, die seltsamerweise von keiner Partei bisher aufgegriffen wurden:

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1.) Behörden sollten der Bevölkerung verpflichtet sein und Interessenskonflikte meiden

Gesundheitspolitik, Behörden und deren Berater müssen aus der Umklammerung und finanziellen Obsorge der pharmazeutischen Industrie befreit werden.
Es muss klar sein, dass Arzneimittelzulassung nach den Kriterien der strengst möglichen Kontrolle auf Sicherheit zu erfolgen hat und die Führungsriege der Behörde nicht Angst haben soll, dass private Interessen der Geldgeber aus der pharmazeutischen Industrie zu negativen Sanktionen führen, wenn die Behörden in ihrer Kontrollfunktion unbequem werden. Derzeit jedoch werden sowohl internationale Behörden (z.B. EMA, WHO) als auch nationale Arzneimittelbehörden zu einem beträchtlichen Teil aus Mitteln der pharmazeutischen Industrie bezahlt.

Was bedeutet dies? - Vor allem, dass die Behörde "bequem" gehalten wird. Dass der Geldgeber mitredet, wenn es um Karriereplanung geht, ist – zumindest hinter den Kulissen – selbstverständlich. Und deshalb werden jene Karriere machen, die von Haus aus konfliktscheu und Industrie-freundlich sind – oder sich durch "Wohlverhalten" schon einen lukrativen Job auf der Gegenseite reservieren.

Überall werden nach wie vor Public-Private-Partnerships eingefordert. Behörden sind oftmals gezwungen, sich Sponsoren aus der Industrie zu suchen, um Projekte umsetzen zu können. Dies führt zu absurden Interessenskonflikten. (z.B. wenn die Token Studie des Robert Koch Institut die Aufgabe hat, die Sicherheit der Kinderimpfstoffe zu untersuchen - und diese Studie ausgerechnet von den Herstellern dieser Impfstoffe finanziert wird, welche sich vertraglich ein Mitspracherecht bei der Bewertung der Studienergebnisse zusichern lassen.)

Dasselbe Problem tritt im Bereich der universitären Forschung auf, aus deren Führungskräften sich die Berater der Behörden rekrutieren. Diese Führungskräfte sind an der Universität dazu gezwungen in allen Bereichen für die Wirtschaft zu arbeiten. Und bringen demnach unzählige Interessenskonflikte in ihre Beratungstätigkeit ein.

Im Gesundheitsbereich werden derartige Kooperationen und Verflechtungen jedoch für schlau gehalten, "weil sich das Gemeinwesen Geld spart.“ Eine ebenso naive wie grundfalsche Annahme!


2.) Unabhängige Kontrollen - Orientierung am Rechnungshof

Hauptaufgabe der Behörden wäre es, für die Sicherheit der Bevölkerung einzustehen und in allen Bereichen der Medizin die aufgestellten Behauptungen der großen Player im System nachzuprüfen. Egal ob es sich um die behauptete Wirkung und Sicherheit von Medikamenten handelt, den behaupteten Nutzen von Grenzwerten und Untersuchungen oder die vielen Ideen der Ärztekammer-Vertreter. Überall, wo berechtigte Zweifel auftreten, sollte es den Behörden möglich sein, zu prüfen.

Die Rolle der Gesundheitsbehörden sollte sich mehr an jener des Rechnungshofes in Wirtschaftsbelangen orientieren als an jener des freundlichen Durchwinkens neuer Medikamente und der Promotion von Impfstoffen und Vorsorgeuntersuchungen.
Und dort, wo Zweifel an den vorgelegten Studien bestehen, braucht es ein öffentlich finanziertes Budget für unabhängige wissenschaftliche Forschung.

Etwa 50 Prozent der zugelassenen Arzneimittel sind nie ordentlich auf ihre Sicherheit und Wirksamkeit geprüft worden. Kritische Pharmazeuten schätzen den Anteil an kontraproduktiven Therapeutika auf etwa ein Drittel. Dazu kommen die extrem teuren neuen Arzneimittel, speziell in der Krebstherapie. Sie werden auf Basis von Studien zugelassen, die von den Herstellerfirmen in einem schwer überschaubaren Prozess von vorne bis hinten kontrolliert wurden. Stimmt der darin ermittelte – meist ohnehin nur geringe durchschnittliche Lebenszeitgewinn überhaupt?  Oder bringt die Therapie den sterbenden Patienten wenig und trägt stattdessen zum vollständigen Verlust der verbliebenen Lebensqualität bei?

Unabhängige "Kontroll-Studien" könnten dem Gemeinwohl helfen, ein Vielfaches der Studienkosten hereinzubringen und würden zudem die Bevölkerung schützen.

Diese Forderung sollte vorrangig auf Ebene der EU umgesetzt werden.
Falls das über die mächtigen Lobbys verhindert wird, so eben auf nationaler Basis - oder im Zusammenschluss mehrerer Länder.


3. a) Behörden die Impfungen oder Screening-Programme empfehlen, sollen nicht gleichzeitig den Erfolg ihrer Empfehlungen kontrollieren

Im Bereich der Prävention sollte es zudem eine strenge Trennung geben zwischen den Behörden, die Impfpläne oder Früherkennungs-Programme erstellen - und einer unabhängigen Kontrollinstanz, welche mögliche unerwünschte Folgen sammeln und wissenschaftlich objektiv beurteilt.
Derzeit gibt es diese Trennung nicht: Die Behörden sind alles in einer Instanz.

Im Wirtschaftsbereich ist es klar, dass Interessenskonflikte ein „No Go!“ darstellen und sich der zu Kontrollierende nicht selbst kontrollieren soll. Hier jedoch erwartet man plötzlich Wunder an Zivilcourage. Wunder, die nicht passieren.

Die Vorsorgeuntersuchungen und Früherkennungs-Screenings sind stets genannte Positivbeispiele der Gesundheitsförderung. In Wahrheit umfassen die Programme eine ganze Reihe von Maßnahmen, die wenig evidenzbasiert sind, sondern ihre Klientel im Medizinsystem mit Aufträgen füttern.

• Wer entrümpelt die Vorsorgeuntersuchung von unnötigen Tests?
• Wer sorgt dafür, dass die im Übermaß erhobenen Daten endlich zusammen geführt und wissenschaftlich objektiv ausgewertet werden können?
• Warum kopieren wir nicht das erfolgreiche Screening Programm der Finnen zur Früherkennung des Zervix-Karzinoms, anstatt windige Labors für fragwürdige Expertisen zu bezahlen, welche zu tausenden unnötigen Eingriffen Anlass geben?

Chaotische Zustände bestehen im Bereich des Impfens. Ständig neu entwickelte Impfungen wurden auf Basis zweifelhafter Studien zugelassen und von extrem aggressiven Lobbys in die Impfpläne der Industriestaaten gedrückt.
Die Kinder bekommen heute dreimal so viele Impfungen wie noch in den 1980er Jahren.

In einem vernünftig organisierten Gesundheitssystem müsste es möglich sein, die Auswirkungen dieser Impfungen mit einfachen statistischen Methoden zu erfassen und zu bewerten.

• Erfüllen die Impfungen die in sie gesetzten Erwartungen?
• Stimmen die in den Zulassungsstudien ermittelten Risiken?
• Wie unterscheidet sich der Gesundheitszustand Geimpfter von jenem der Ungeimpften?

Die Beantwortung derartiger Fragen ist nicht möglich, weil es kein Impfregister gibt, das mit den sonstigen Gesundheitsdaten verknüpft ist. Es wird ins Blaue hinein geimpft, ohne die positiven oder negativen Auswirkungen des Impfens überhaupt wissenschaftlich überprüfen zu können.


3. b) Einführung eines effektiven und transparenten Meldesystems für Nebenwirkungen

Zudem ist das Nebenwirkungs-Meldewesen katastrophal schlecht organisiert. Zwar gibt es am Papier die gesetzliche Meldepflicht der Ärzte bei Verdacht auf Nebenwirkungen. De facto ist die Meldepflicht aber nicht existent, weil sie von den Ärzten unterlassen oder aktiv verweigert wird.

Aus zahlreichen Vorfällen weiß ich, wie schwierig es ist, Ärzte zu einer Meldung zu bewegen. Sie erklären sich für unzuständig oder wissen nicht, wie man überhaupt melden soll. Meist jedoch behaupten sie, dass eine aufgetretene Nebenwirkung nach ihrer Meinung "sicher nicht vom Impfen kommen kann" und verweigern deshalb die Meldung.
Im Gesetz heißt es jedoch, dass Ärzte zur Meldung verpflichtet sind, wenn eine Nebenwirkung "im zeitlichen Zusammenhang zu einer Impfung" auftritt. Es ist keinesfalls ihre Aufgabe, selbst den kausalen Zusammenhang zu beurteilen. Viele Nebenwirkungen sind unbekannt und selten. Und nur wenn eine große Zahl von Meldungen vorliegt, ist es möglich, solche seltenen Fälle überhaupt zu identifizieren.

Kaum ein Arzt hätte es beispielsweise für möglich gehalten, dass eine Impfung Narkolepsie auslösen kann. Bei dieser bislang unheilbaren Krankheit schlafen die Betroffenen von einem Moment auf den nächsten ein, weil der von der Hypophyse im Großhirn gesteuerte Schlaf-Wach-Rhythmus gestört ist. Diese Menschen können nie einen Führerschein machen, oft keinem normalen Beruf nachgehen. Sie sind schwerstens in ihrer Lebensqualität geschädigt.
Mittlerweile ist es wissenschaftlich bis ins Detail geklärt, dass die anlässlich der Schweinegrippe-Pandemie eingesetzte Impfung "Pandemrix" tausende Fälle dieser Autoimmunerkrankung verursacht hat. Der Nachweis gelang, weil aufmerksame Mediziner in Finnland einer verdächtigen Häufung von Nebenwirkungsmeldungen nachgegangen sind. In Deutschland oder Österreich wäre das zum einen nie aufgefallen, zum zweiten wäre es nicht möglich gewesen, den Verdacht nachzuprüfen.

Die hiesigen Ärzte melden auch deshalb nicht gerne, weil sie Angst haben, damit in ein behördliches Verfahren verwickelt zu werden, das ihnen nichts als Scherereien bringt. ("Habe ich die vorgeschriebene Impfberatung korrekt durchgeführt? Habe ich möglicherweise falsch geimpft?")

Hier bräuchte es intensive Aufklärung der Ärzte durch die Behörden oder die Gesundheitspolitik. Doch davon ist nicht das Geringste zu merken. Und hinter dieser Passivität steckt Absicht. Denn würden die Behörden das penetrante Nichtmelden vieler Ärzte tatsächlich ahnden, so würde das zweifellos zu einem deutlichen Anstieg der amtlich registrierten Nebenwirkungen führen. Das hingegen würde das Vertrauen in Impfungen reduzieren, für Unruhe sorgen und die Behörden in ihrer Ansicht stören, dass eh alles in bester Ordnung ist.

Insofern muss man sich nicht wundern, dass die Dunkelziffer bei nicht gemeldeten Impfschäden enorm hoch ist. Seriöse Schätzungen gehen von einer Meldequote im einstelligen Prozentbereich aus.

Wenn Ihnen der Artikel interessant und wichtig erscheint, würde
ich mich über einen kleinen Beitrag zu meiner Arbeit sehr freuen. 

Bert Ehgartner steht auch für Vorträge, Filmvorführungen, etc. zur Verfügung. 
Nähere Informationen finden Sie auf dieser Seite. 

Pap-Abstriche: "Viele Ärzte verstehen die biologischen Hintergründe nicht"

Die Grazer Sozialmedizinerin Eva Rasky über die fragwürdige Qualität der hiesigen Pap-Abstriche, gynäkologische Standesinteressen und ihre Hoffnung auf  Schadensbegrenzung für die Frauen.

Ehgartner: Was würde denn ein Programm zur Früherkennung des Zervix-Karzinoms – also ein organisiertes Pap-Screening den Frauen bringen?

Rásky: Man könnte endlich auf allen Ebenen Qualitätssicherung einführen und die bestehenden Mängel beheben. Es gibt etwa keine wissenschaftliche Grundlage dafür, bei den Frauen so häufig den Abstrich zu machen. Eine Frequenz von sechs bis zwölf Monaten ist international längst nicht mehr zeitgemäß. Viele gynäkologische Fachvertreter geben ja auch zu, dass die jährlichen Kontrollen deshalb beibehalten werden sollen, weil die Qualitätsmängel bekannt sind.  

Ehgartner: Auf der Homepage der Gynäkologen-Gesellschaft klingt das aber ganz anders: Da wird das kurze Untersuchungs-Intervall als Garant dafür genannt, dass kein Zervix-Karzinom übersehen wird.

Rásky: Das ist dadurch nicht sicher gewährleistet. Auch wenn ich regelmäßig zum Abstrich gehe, habe ich keine Sicherheit, dass ich kein Karzinom bekomme. Das liegt am Pap Abstrich. Es gibt keinen Früherkennungstest der 100% sicher ist. Außerdem kann es neben der Beurteilung des Pap-Abstriches auch Abnahmefehler des Gynäkologen geben. Das halbjährliche Intervall bietet also keine Sicherheit, dass nicht doch etwas übersehen wird und gleichzeitig erhöht es das Risiko, dass bei den Frauen Fehlalarm ausgelöst und übertherapiert wird.

Ehgartner: Von Gynäkologen hört man die Sorge, dass eine Verlängerung der Frequenz schlecht für das Geschäft wäre, weil ja der Krebsabstrich für Frauen einer der wichtigsten Anlässe ist, zum Gynäkologen zu gehen.

Rásky: Das ist tatsächlich ein Problem. Das Screening ist eine der Haupteinnahmequellen von Gynäkologen, weil ja dabei zusätzlich Diagnose und Therapie durchgeführt werden kann, etwa eine Ultraschalluntersuchung. Aber prinzipiell muss die Frage gestellt werden, welches Interesse höher zu bewerten ist. Wenn ausschließlich niedergelassene Ärzte bestimmen, wie die Früherkennung gestaltet wird, dann zeigen die Befunde in Österreich, dass die Qualitätssicherung leider zu kurz kommt.

Ehgartner: Finnland hat 5-Jahres-Abstände beim Pap-Abstrich und gleichzeitig wird nur halb so oft ein Zervix-Karzinom diagnostiziert wie bei uns. Wie ist das erklärbar? Unterscheiden sich die finnischen Frauen biologisch so stark von Österreicherinnen? Ist es denkbar, dass die Hälfte der Krebsdiagnosen auch bei uns wieder verschwinden würden, wenn man nicht so oft nach sieht?

Rásky: Insgesamt gibt es ein Nord-Süd und ein Ost-Westgefälle in den Inzidenzen. Aber natürlich ist ein Teil dadurch zu erklären. Je häufiger sie Abstriche nehmen, desto häufiger haben sie Krebs-Fehlalarm.  

Ehgartner: Liegt das daran, dass Infektionen mit den humanen Papillomaviren auftreten und dann wieder verschwinden?

Rásky: Das Risiko Krebs zu entwickeln ist bei über 35jährigen Frauen mit lang andauernder HPV-Infektion höher als ohne Infektion. Die Infektion entwickelt sich in der Regel spontan zurück und damit auch die Zellveränderungen. Daher wird ein HPV-Test für Frauen unter 35 Jahren heute generell nicht empfohlen. In dieser Altersgruppe bestehen häufig akute Infektionen und dadurch bewirkte Zellveränderungen, die sich aber spontan wieder zurückbilden. Zu häufig würde die Testung daher zu einer Beunruhigung der Frauen führen. Das hätte auch nur den Effekt, dass alle aufgeschreckt sind und die Frauen beispielsweise glauben, dass der Partner fremd gegangen ist und sie deshalb jetzt Krebs kriegen.

Ehgartner: Man erzeugt also eine starke Verunsicherung.

Rásky: Ja. Die Vielzahl der abnormen Test-Resultate mit Ergebnis Pap III und höher ist eines der Hauptargumente für ein organisiertes Screening. Bevor in Großbritannien die Qualitätssicherung gemacht wurde, kamen auf einen vermiedenen Todesfall am Zervix-Karzinom 1.955 auffällige Pap-Befunde. Heute im qualitätsgesicherten Programm konnte das auf 150 reduziert werden.

Ehgartner: Es gibt also zehnmal weniger Fehlalarm und dementsprechend weniger unnötige Eingriffe?

Rásky: Ja, in Österreich führt die Feststellung der Veränderungen jährlich zu etwa 5000 Konisationen – das sind unter Narkose durchgeführte Operationen an der Zervix. Damit steigt das Risiko der Frauen eine Frühgeburt zu erleiden.

Ehgartner: In Finnland gilt ein Mindestalter von 30 Jahren für den ersten Pap-Abstrich. In England und den Niederlanden liegt es im Schnitt bei 25 Jahren. Wie steht denn derzeit bei uns die Diskussion dazu.   

Rásky: Die Realität in Österreich ist oft, dass der erste Abstrich bei der ersten Pillenverschreibung abgenommen wird. In dieser Altersgruppe kommt es selten zu einem Krebs. Die Früherkennung ist daher vom Kosten-Nutzen Verhältnis ungünstig. Daher testet man in den Ländern mit organisiertem Screening in dieser jungen Altersgruppe nicht. In Österreich ist es jedoch in allen Köpfen verankert, dass Screening auf jeden Fall gut ist. Auch viele Ärzte verstehen die biologischen Hintergründe und die Probleme die Früherkennung auch verursachen kann, leider nicht.

Ehgartner: Finnland hat die Gynäkologen von der Abstrich-Abnahme ausgeschlossen, weil die Standesvertretung Schulungen verweigert hat.

Rásky: In Großbritannien nimmt auch dafür geschultes diplomiertes Personal die Pap Abstriche ab. Wenn ich die Qualität der Abstriche sichern will – und sich die Ärzte nicht dazu bewegen lassen, daran mit zu arbeiten, so muss ich mir eine andere Berufsgruppe suchen, welche die Qualitätskriterien erfüllt.  Im Zuge der Diskussion um die Ärzteknappheit wäre es auch eine Überlegung wert, ob es wirklich notwendig ist, ein so qualifiziertes Personal wie es Ärzte sind, diese Routinetätigkeit des Abstrichs durchführen zu lassen.

Éva Rasky, (54), ist Allgemeinmedizinerin, Fachärztin für Sozialmedizin und stellvertretende Leiterin des Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie der Medizinischen Universtität Graz. Ihr Forschungschwerpunkt liegt in der Prävention und der Frauengesundheit. Rasky war leitend an der von den österr. Sozialversicherungen initiierten „Qualitätsoffensive Pap-Abstrich“ beteiligt, deren Umsetzung derzeit auf Eis liegt. 
Dieses Gespräch ist die Langversion eines Interviews, das in der aktuellen Ausgabe des Nachrichtenmagazins Profil (16/2010) abgedruckt ist. Der Begleittext ist online nicht verfügbar, entspricht aber in etwa diesem Blogbeitrag.

Vorsorge mit Abstrichen - oder: Das Geheimnis der Finnen

Bereits 15-Jährige erhalten in Österreich den „Krebsabstrich“ zur Früherkennung eines Zervix-Karzinoms und fortan gilt dieser als fixer Bestandteil eines Gynäkologen-Besuchs. In Deutschland ist der Abstrich ab einem Alter von 20 Jahren Teil der jährlichen gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung.
Speziell bei jüngeren Frauen sind Veränderungen am Gebärmutterhals sehr häufig und bilden sich normalerweise von selbst wieder zurück. Wird in dieser Zeit regelmäßig der "Krebsabstrich" vorgenommen, so ergibt sich in der Folge häufig Krebsalarm. Die Folge sind zahlreiche Konisationen, "vorsorgliche" Operationen an der Gebärmutter. In Österreich liegt die Zahl dieser Eingriffe jährlich zwischen 5.000 und 6.000, in Deutschland beim Zehnfachen. Konisationen erhöhen das Risiko einer späteren Frühgeburt stark.
Im Vergleich zu den deutschsprachigen Ländern setzt Finnland beim Zervix-Karzinom auf ein ganz anderes System. Im staatlichen finnischen Programm gilt für die Teilnahme ein Mindestalter von 30 Jahren. Anstatt alle sechs bis zwölf Monate werden in Finnland die Frauen im Abstand von fünf Jahren (!) zum Krebsabstrich eingeladen.
Und trotz dieser fahrlässig seltenen Untersuchungsintervalle haben deutsche oder österreichische Frauen ein dreifach höheres Risiko am Zervix-Karzinom zu sterben, als finnische Frauen
Wie ist so ein paradoxes Ergebnis möglich?
Ich unternehme den Versuch einer Analyse.


Was beim Pap-Abstrich schief gehen kann

Die Grazer Medizinsoziologin Sylvia Groth staunte nicht schlecht, als sie kürzlich Post von ihrer Gynäkologin bekam. Im Kuvert steckten die beiden letzten Befunde ihres routinemäßigen Krebsabstriches zur Früherkennung eines Zervix-Karzinoms. Die Laborbefunde waren mehrere Jahre alt, ein Anlass für die Zusendung war nicht ersichtlich. Als Groth die Befunde genauer ansah, war es mit der guten Laune rasch vorbei. Sie war davon ausgegangen, dass die Untersuchung ergeben hatte, dass alles normal war. Nun aber sah sie, dass das Labor ihrer Gynäkologin in beiden Fällen mitgeteilt hatte, dass der eingesandte Gebärmutter-Abstrich leider unbrauchbar sei, „weil er zu wenige Zellen enthält“.
„Pap 0“ steht in solchen Fällen auf dem Befund. „Pap“ ist das Kürzel für die Methode des griechischen Arztes George Papanicolaou, der 1928 den „Pap-Abstrich“ entwickelte. Dabei werden Zellen des Gebärmutterhalses mit einer kleinen Bürste oder einem Spatel abgestrichen, gefärbt, fixiert und schließlich im Labor auf ihre Beschaffenheit analysiert. Im Normalfall sollte der Befund eine Ziffer zwischen römisch eins (alle Zellen gesund) und römisch fünf (Krebsbefund) ergeben. Bei „Pap 0“ wäre es nötig gewesen, die betreffende Frau anzurufen, das Missgeschick zu erklären und baldmöglich zu einem nochmaligen Abstrich einzuladen.

Dass ihr eigener Fall alles andere als ein Ausreißer war, erlebt Sylvia Groth (Foto links) fast jeden Tag als Leiterin des Grazer Frauengesundheitszentrums. Viele Gynäkologen haben Probleme mit der Abnahme-Technik, und schicken einen Abstrich zur Auswertung ins Labor, in dem nicht genügend Zellen vorhanden sind, um eine Aussage-kräftige Bewertung vorzunehmen. Daraus ergibt sich das Risiko, dass Krebs-Vorstufen übersehen werden. Offenbar genieren sich aber manche Ärzte, Ihr Missgeschick zuzugeben und warten einfach bis zum nächsten Abstrich-Termin.
Die nächste Herausforderung, an der die meisten Gynäkologen scheitern, ist die richtige Vermittlung der Bedeutung des Abstrich-Ergebnisses. „Viele Frauen kommen völlig verzweifelt zu uns, weil sie glauben, sie sind schwer an Krebs erkrankt“, sagt Groth. „Dabei zeigt ihr Befund eine Zellveränderung, die sich auch wieder zurückentwickeln kann.“

In Österreich gehört der Pap-Abstrich zur Routine fast jeden Gynäkologen-Besuchs. Oft erfolgt der erste Abstrich bereits mit 15 Jahren und dann regelmäßig alle sechs Monate, wenn beispielsweise ein neues Rezept für die Pille abgeholt wird. In keinem Land wird der Abstrich häufiger durchgeführt. Offizielle Richtlinien gibt es nicht. Ein derartiges System wird als „graues“ oder „wildes Screening“ bezeichnet, als eine Reihenuntersuchung ohne Zugangskontrolle: Jeder Gynäkologe kann jede Frau jederzeit untersuchen und den Abstrich den Kassen verrechnen, jedes Labor kann die Zellen begutachten und Befunde erstellen. „In Österreich ist in den Köpfen verankert, dass Screening auf jeden Fall gut ist“, sagt die Grazer Sozialmedizinerin Éva Rásky.
Das Risiko einer Überbehandlung von Krebs-Vorstufen, die sich von selbst wieder zurückgebildet hätten, werde weitgehend ignoriert.


Betrug ohne Schaden

Wie real die Möglichkeit ist, dass die Veränderungen der Zervix von selbst ausheilen, zeigte ein
eigenartiger Vorfall, der sich vor rund zehn Jahren in der Praxis eines Gynäkologen aus Linz ereignete.
„Es ist unbegreiflich, aber es ist passiert“, fasste der Richter am Landesgericht Linz die Lage zusammen. Und damit meinte er sowohl den Hergang des Verbrechens als auch dessen Auswirkungen. Angeklagt war die damals 33-jährige Astrid S., die als Arzthelferin bei einem Linzer Gynäkologen beschäftigt war. Eine ihrer Aufgaben war es, den Frauen unangenehme Befunde mit zu teilen, die in Folge des so genannten Pap-Abstrichs zur Früherkennung des Zervixkarzinoms erstellt wurden. Die sensible Arzthelferin brachte es jedoch irgendwann nicht mehr übers Herz, „den armen Frauen zu sagen, dass sie krank sind“. Statt die Patienten mit Krebsverdacht und damit notwendig gewordenen diagnostischen Eingriffen oder Therapien zu belasten, begann sie, die Befunde zu fälschen oder ließ sie tief im Archiv verschwinden.
Nach sechs Jahren hielt sie den Stress nicht mehr aus, kündigte und zog nach Wien. Ihr Verbrechen flog auf, als sich die Mitarbeiterin eines Labors beim Gynäkologen erkundigte, wie es einer Patientin geht, bei der sie vor Monaten an Hand des Pap-Abstrichs Krebs diagnostiziert hatte. Entsetzt stellte der Arzt fest, dass der Befund in der Krankenakte schlummerte, die betroffenen Frau davon aber nie etwas erfahren hatte. Insgesamt fanden sich 99 ähnliche Fälle. Alle Frauen wurden vorgeladen und untersucht. Das erstaunliche Ergebnis des medizinischen Gutachtens: Bei keiner einzigen Betroffenen ist durch die Verschleppung der Behandlung Schaden entstanden. Im Gegenteil: Die meisten Krebsvorstufen waren bei der Nachuntersuchung verschwunden. Nur in sechs Fällen musste eine Konisation, das ist die vorsorgliche Entfernung des verdächtigen Gewebestückes, vorgenommen werden. Doch dies wäre bei wesentlich mehr Frauen geschehen, wären diese sofort behandelt worden. Ein konkreter akuter Krebsbefund löste sich gar in Luft auf. Der Gutachter tippte auf Spontanheilung. In keinem einzigen Fall wurde ein fortgeschrittenes Krankheitsbild festgestellt. Das Urteil für die ehemalige Arztsekretärin fiel dementsprechend milde aus: Sie erhielt fünf Monate auf Bewährung sowie eine symbolische Geldstrafe von 700 Euro.
Nachdem das Urteil ergangen war, ereignete sich etwas nicht Alltägliches. Im Gerichtssaal anwesend war nämlich eine der „betrogenen“ Patientinnen des Gynäkologen, und sie bedankte sich bei der Arzthelferin überschwänglich für deren kriminelle Aktion. Sie war nämlich eine der Frauen, die bei der Nachuntersuchung vollständig gesund waren. „Wenn Sie damals den Befund nicht hätten verschwinden lassen“, sagte sie und umarmte dabei die Täterin, „wäre ich operiert worden und hätte mich einer Krebstherapie unterziehen müssen.“
Dieser Prozess ging als Kuriosum in die Annalen der Medizingeschichte ein. Konsequenzen zur qualitativen Verbesserung der Zervixkarzinom-Früherkennung, die unzählige Frauen mit Krebsalarm und unnötigen Eingriffen belastet, wurden jedoch bis heute nicht gezogen.


Das Finnische Programm

Geradezu nachlässig im Vergleich zur österreichischen Praxis erscheint etwa das staatliche finnische Früherkennungsprogramm, das bereits 1963 gestartet wurde und seit 1970 als organisiertes Screening landesweit läuft. Von Beginn an wurde es wissenschaftlich begleitet. Durch diese ständige Qualiätskontrolle ergaben sich Anpassungen, um es in seiner Wirkung zu optimieren. So wurde für die Teilnahme ein Mindestalter von 30 Jahren festgelegt. „Der Grund liegt schlicht darin, dass sich bei den jüngeren Frauen nahezu alle Krebsvorstufen auf natürliche Weise wieder zurückbilden“, erklärt Ahti Anttila vom staatlichen Krebsregister in Helsinki.
Ungewöhnlich scheint für heimische Verhältnisse auch das finnische Untersuchungsintervall. Es wurde 1999 von drei auf fünf Jahre ausgedehnt. „Wir ernten diesbezüglich immer viel Verwunderung bei ausländischen Gynäkologen“, berichtet Anttila. „Es fällt scheinbar ziemlich schwer, die eigentlich recht simple Tatsache zu verstehen, wie sich Krebs im Zeitverlauf entwickelt.“ Anttila verweist darauf, dass es nach den Ergebnissen des finnischen Programms mindestens zehn Jahre dauert, bis eine Krebsvorstufe in ein invasives Zervix-Karzinom übergeht. „Deshalb genügt ein Intervall von fünf Jahren vollauf, um damit dieselbe Sicherheit zu bieten wie mit einem kürzeren Intervall.“
Frauen werden namentlich angeschrieben und zum Pap-Abstrich eingeladen. Das habe, so Anttila, den Effekt, dass nicht nur die besonders gesundheitsbewussten Frauen untersucht werden, sondern auch jene erfasst werden, die tatsächlich ein erhöhtes Risiko haben: „Ältere Frauen, mit Migrationshintergund oder aus niedrigem sozialen Milieu.“Mit diesen Methoden erreichte Finnland unangefochten den ersten Rang bei der Bekämpfung des Zervix-Karzinoms. „In den meisten Jahren“, so Anttila, „haben wir bei Frauen unter 50 Jahren gar keine Todesfälle mehr.“ Im Berichtsjahr 2008 der Statistik Austria war die Diagnose „Zervix-Karzinom“ hingegen bei 30 dieser jüngeren Frauen die offizielle Todesursache. Insgesamt ist das Sterberisiko für österreichische Frauen beinahe dreimal so hoch.

Mehrere Länder haben mittlerweile den finnischen Weg eingeschlagen und ebenfalls ein staatliches Programm geschaffen, darunter Großbritannien und die Niederlande. Eine aktuelle Analyse zeigt, dass die holländischen Frauen heute bereits am besten Wege dazu sind, zu den finnsichen aufzuschließen.


Ist die HPV Impfung eine Alternative?

Ins Zentrum der allgemeinen Aufmerksamkeit geriet das Zervix-Karzinom vor drei Jahren, als neue Impfungen gegen Humane Papillomaviren auf den Markt kamen. Von diesen „Warzenviren“ gibt es mehr als hundert verschiedene Typen. Sie sind enorm verbreitet, dringen in die Hautzellen des Menschen ein und können dort Veränderungen auslösen, die manchmal als gutartige Wucherungen, eben als Warzen sichtbar werden. So schnell wie die Infekte gekommen sind, verschwinden sie normalerweise wieder – außer, es gelingt dem Immunsystem nicht, die Viren wieder loszuwerden. Besonders gefährdet ist die Zervix, wo die Scheidenhaut auf die Schleimhaut der Gebärmutter trifft. Chronische HPV-Infektionen gelten demnach als Auslöser des Zervix-Karzinoms.
Der Deutsche Virologe Harald zur Hausen wurde für die Aufklärung des Zusammenhangs mit dem Nobelpreis ausgezeichnet. Die beiden am Markt erhältlichen Impfungen Gardasil und Cervarix wirken gegen die HPV-Typen 16 und 18, die an 70 Prozent aller Karzinome beteiligt sind. Gardasil stieg gleich 2007, im Jahr seiner Erstzulassung in Deutschland mit einem Umsatz von fast 300 Millionen Euro zum meistverkauften Arzneimittel auf. Die für alle Mädchen im Alter von zwölf bis 17 Jahren empfohlene Impfung wird von den Kassen bezahlt. In manchen Regionen Deutschlands ist bereits mehr als die Hälfte der Zielgruppe geimpft. Beide am Markt erhältlichen Impfungen enthalten neuartige Wirkverstärker, deren Nebenwirkungsrisiko weitgehend unbekannt ist. Diese Thematik wurde in diesem Blog schon mehrfach erörtert.

Ganz anderes als in Deutschland entwickelte sich die Lage in Österreich. Die frühere Gesundheitsministerin Andrea Kdolsky wollte die mit einem Preis von rund 450 Euro für die Grundimmunisierung extrem teuren Impfungen nicht öffentlich ankaufen. Stattdessen, erklärte Kdolsky, werde sie in die qualitative Verbesserung des Früherkennungsprogramms investieren. Mit dem Ressortwechsel zu Alois Stöger verschoben sich die Prioritäten – und so gibt es nun weder die Gratisimpfung noch ein verbessertes Screening.

„Beim Pap-Abstrich haben wir mit jährlich rund 1,8 Millionen Untersuchungen ein Plateau erreicht“, sagt Michael Elnekheli, Chef des Bundesverbandes der österreichischen Gynäkologen. Mittel- bis langfristig, hofft der Ärztevertreter, könnte nur die Impfung das Problem des Zervix-Karzinoms lösen. Ein Programm nach dem Vorbild Finnlands lehnt er nicht von vorn herein ab, glaubt aber, dass die Investitionen in die Qualitätssicherung und der Aufwand für die Verwaltung enorm wären. „Von einer organisierten HPV-Impfung erwarte ich mir da wesentlich mehr.“
Die Wiener Ärztin und Public-Health Expertin Brigitte Piso zeigt sich – auch wegen des hohen Preises dieser Impfungen – skeptisch: „Wenn ich aus dem Vorsorgebudget so viel Geld in eine einzelne Maßnahme stecke, muss mir auch klar sein, dass das anderswo fehlt.“ Ein Einsatz von HPV-Tests zusätzlich zum Abstrich könnte bei älteren Frauen jedoch schon Sinn haben. Bei jüngeren Frauen seien die Viren hingegen derart häufig, dass die Messung kaum eine Aussagekraft besitzt.


Problem der Übertherapie

Ein Hauptproblem der derzeitigen Praxis sieht Sozialmedizinerin Rasky in den mehr als 5000 Konisationen, die jährlich in Österreich auf Grund auffälliger Pap-Abstriche durchgeführt werden. „Man kann davon ausgehen, dass es sich in vielen Fällen um eine Übertherapie handelt.“ Eine Konisation ist kein „kleiner“ Eingriff. Sie wird üblicherweise unter Narkose durchgeführt. Dabei entfernt der Arzt verdächtiges Gewebe im Bereich des äußeren Muttermundes in Form eines Kegels. Dadurch steigt das Fehlgeburtsrisiko bei späteren Schwangerschaften deutlich an.
Eine Studie von Max Geraedts, Professor für Gesundheitssystemforschung der Universität Witten-Herdecke, ergab kürzlich, dass 66,4 Prozent von 8236 vorgenommenen Konisationen als „übertherapiert“ anzusehen waren, weil sich bei der nachträglichen Untersuchung der Gewebeproben im Labor jeglicher Krebsalarm als unbegründet erwies. Weit mehr als die Hälfte dieser Eingriffe waren demnach voreilig.In Österreich gibt es keine vergleichbare Arbeit.

Ein standardisiertes Fehler-Management mit Qualitätssicherung auf jeder Ebene zu schaffen und auf das Gesamt-System zu übertragen, ist sicher keine kleine Herausforderung. Derzeit bestehen weder für die Labors verpflichtende Richtlinien, noch bekommen die Gynäkologen ein standardisiertes Feedback, wie hoch der Anteil ihrer unbrauchbaren Pap-Abstriche und der unnötigen Konisationen ist. Der Vergleich mit Finnland unterstützt zudem den Verdacht, dass viele Frauen wegen der zahlreichen Mängel im "wilden Screening" unnötig operiert und sogar als Krebspatientinnen deklariert werden. Wie wäre es sonst möglich, dass in Deutschland und Österreich die Häufigkeit des Zervix-Karzinoms doppelt so hoch liegt wie in Finnland.

Wenn Sylvia Groth in ihren Beratungsgesprächen derartige „Nebenwirkungen“ des derzeitgen „wilden Screenings“ erwähnt, ist die Reaktion der Frauen oft radikal. „Viele sagen mir, sie lassen nie wieder einen Abstrich machen.“ Eigentlich, so Groth, sei das aber eine ganz falsche Reaktion. „Denn in einem guten Programm eingebunden wäre der Abstrich tatsächlich genau das, als das er immer beworben wurde: Eine hervorragende Maßnahme, die Frauenleben rettet.“

Fotocredit: Frauengesundheitszentrum Graz Wenn Ihnen dieser Artikel gefallen hat, würden 
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