Die Pseudo-Wissenschaft von der Ernährung

Als eines der wichtigsten Reformvorhaben sieht US-Gesundheitsminister Robert F. Kennedy den Bereich der Ernährung. Schlechte Ernährung und falsche Ratschläge machen, so RFK die US-Bevölkerung dick und krank. Als Kernbotschaft wurde nun eine neue Ernährungspyramide präsentiert, in der viele der bisherigen Empfehlungen auf den Kopf gestellt werden. 

Die alte Ernährungspyramide...

... wurde auf den Kopf gestellt

Die Ernährungswissenschaften sind seit vielen Jahrzehnten das Gegenteil von seriös. Das begann schon in den 1970er Jahren, als sich - ausgehend von den USA - die Ansicht durchzusetzen begann, dass tierische Fette mit ihrem hohen Anteil an gesättigten Fettsäuren des Teufels sind. Ich erinnere mich an die Aktion "Schach dem Herztod", die im Fernsehen und Radio allgegenwärtig war. Die Ernährungswissenschaft versprach ein langes glückliches Leben, die Schädigung der Blutgefäße sollte mit dem Umstieg auf gesundes Pflanzenfett ein Ende haben. Schweinefett wurde als Inbegriff des frühen Todes dargestellt, Margarine hingegen als "herzgesunde Alternative" zu Butter und Schweineschmalz beworben. 

Unverwüstliches Industriefett

Diese Margarine wurde aus billigem Pflanzenöl erzeugt und industriell gehärtet. Dabei wurde das flüssige Öl in großen Tanks bei großer Hitze und starkem Druck mit Wasserstoff-Atomen beschossen und damit die ungesättigten pflanzlichen Fettsäuren zwangsweise gesättigt. Wenn man diesen Prozess länger laufen ließ, so wurde das Öl zunächst streichfähig und schließlich - wenn die Fettsäuren komplett gesättigt waren - steinhart. Für die Nahrungsmittel-Industrie war das ideal, denn sie konnte mit dieser Technologie für jeden Zweck das geeignete Fett herstellen. Die Margarine enthielt teil-gehärtete Fette, die Frittenbuden bekamen den harten Fettblock, der tagelang hielt und immer wieder hoch erhitzt werden konnte. 

Das Pflanzenöl wurde demnach chemisch so umgewandelt, dass es von seiner Beschaffenheit tierischem Fett ähnlicher wurde. Dummerweise trat im Härtungsprozess aber das Phänomen auf, dass viele Fettsäuren dabei unnatürlich geknickt wurden. Statt der cis-Form hatten sie nun die so genannte trans-Form. Und das hatte enorme Auswirkungen: Die unnatürlich verbogenen Transfett-Säuren konnten nicht oder deutlich schlechter verarbeitet werden und sorgten in den Gefäßen für chronische Entzündungen. 

Die teil-gehärteten "Herzgesund"-Margarinen bestanden bis zu 80 Prozent aus Transfetten und waren damit pures Gift für die Gefäße. Man geht heute davon aus, dass Millionen Menschen aufgrund der Transfette vorzeitig an Herzinfarkten und sonstigen Folgen der Arteriosklerose verstorben sind. 

Die Cholesterin-Lüge

Die Ernährungswissenschaften trugen nichts dazu bei, diesen Skandal aufzuklären. Im Gegenteil, sie fanden für den weiteren Anstieg der Herz-Todesfälle einen neuen Schuldigen: Das Cholesterin. Tierisches Fett war nach wie vor des Teufels. Nun kamen auch noch Eier und andere Cholesterinbomben dazu. 

Die Nahrungsmittel-Industrie richtete sich nach den Vorgaben und erfand die Light-Welle. Alles war nun light und cholesterinarm. Die Pharmaindustrie schloss sich dankbar dem Trend an und erfand Cholesterinsenker, die bald als Milliarden-Blockbuster weltweit verschrieben wurden. 

Blöd nur, dass damit wieder aufs falsche Pferd gesetzt wurde. Zum "Cholesterin Mythos" gibt es ganze Bücher. Einer der profiliertesten Kritiker ist der dänische Mediziner Uffe Ravnskov. Er weist in seinen Arbeiten schlüssig nach, dass das Konstrukt vom schädlichen Cholesterin falsch ist. Als Beispiel sei hier nur eine Auswertung der berühmten Schwedischen AMORIS Studie genannt, in der eine Kohorte von mehr als 40.000 Menschen über 35 Jahre beobachtet wurde: Wenn man die Laborwerte jener 1.224 Teilnehmer dieser Studie untersuchte, die ein Alter von 100 Jahren erreichten, so zeichnete diese vor allem ein Wert aus: Sie hatten - im Vergleich zu den Teilnehmern der Studie, die jünger verstorben waren - einen signifikant höheren Cholesterinspiegel. Das wundert auch nicht, wenn man die biologische Funktion von Cholesterin ansieht: Es ist ein essentieller Grund-Baustein des Lebens. Unzählige Proteine und Hormone benötigen zu ihrer Herstellung Cholesterin. Diesen Stoff zu verteufeln zeugt vor allem von einem: Ahnungslosigkeit. 

Die Ernährungswissenschaften reagierten widerwillig auf ihren Unfug und erfanden das "gute" und das "böse" Cholesterin, um ihren Irrtum nicht ganz aufgeben zu müssen. Doch in ihrem Eifer ließen sie sich nicht aufhalten. 

Der Weg in den Diabetes

In den 90er Jahren wurden die Ernährungspyramiden populär. Sie sollten dem Volk zeigen, was sie essen sollten, um gesund zu bleiben. Und das waren - nach dem Ratschlag der Experten - vor allem Kohlenhydrate. Nudeln, Kartoffel, Reis, Brot und Cornflakes sollten die Grundlage der Ernährung darstellen. Als nächstes kamen in der Pyramide Obst und Gemüse. Und dann erst Milchprodukte, Fleisch und Fisch. Tierische Fette bildeten die Spitze der Pyramide und sollten so selten wie möglich konsumiert werden. 

Diese Art der Ernährung hat den Nachteil, dass sie hoch glykämisch ist. Nudeln oder Kartoffeln wandeln sich so rasch in Blutzucker um, dass man ebensogut gleich puren Zucker essen könnte. Damit hat die Ernährungswissenschaft Abermillionen von Menschen in den Diabetes getrieben. 

Bei den Fetten hingegen wurden - auch nach dem Verbot der Transfettsäuren - nach wie vor Pflanzenöle empfohlen. Also Sonnenblumen-, Maiskeim- oder Rapsöl. Sie waren in den Supermärkten auch am günstigsten zu haben. 

Abkehr von aggressiven Fetten

Das Problem dabei: Sie enthalten einen hohen Anteil an mehrfach ungesättigten Fettsäuren und diese sind zwar nicht komplett unnatürlich - so wie die Transfette - aber prinzipiell reaktionsfreudiger als gesättigte Fettsäuren. Sie fördern demnach ebenso Entzündungen im sensiblen Bereich der Blutgefäße. 

Und hier fand die schwedische AMORIS Studie das zweite hauptsächliche Merkmal für Langlebigkeit: niedrige Entzündungswerte im Körper. Die Autoren empfehlen denn auch dezidiert, die Ernährungs-Richtlinien zu überarbeiten und darauf zu achten, dass die Menschen weniger aggressives Fett zu sich nehmen. Und das wäre eben Butter, Olivenöl oder Kokosfett. Also genau das Gegenteil dessen, was die Ernährungswissenschaften in den letzten Jahren propagiert hat. 

In den USA, wo derzeit im Gesundheitsbereich viel los ist, wurde nun die Ernährungspyramide neu gestaltet und regelrecht auf den Kopf gestellt. Gesundheitsminister Kennedy, der seit langem vor dem Konsum von "Seed-Oil" warnt, präsentierte damit eine radikal andere Interpretation von Ernährung. Nun ist Schluss mit dem Bashing von Fleisch- und Milchprodukten. Reich an Proteinen, möglichst natürlich und unverarbeitet soll die Diät der Amerikaner künftig sein. 

Ein Schritt in die richtige Richtung. Die Frage ist nur, ob es für die breite Bevölkerung überhaupt möglich ist, ausreichend gesunde und frische Nahrungsmittel zu bekommen - in einer weitgehend auf Fertig-Trash ausgerichteten Supermarkt-Wüste.

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Die Entlarvung des Fett-Mythos

Im Bereich der Ernährung wimmelt es von falschen Ratschlägen. Einige davon können durchaus lebensgefährlich sein. 

Der Kult ums Essen zieht eigenartige wissenschaftliche Propheten an (cc_Foto: Joshua Rappeneker)

Der mit Abstand am meisten gelesene Artikel des Jahres 2017 im britischen Medizinjournal „The Lancet“ war die Veröffentlichung der Resultate der PURE-Studie. Diese bislang ehrgeizigste Ernährungsstudie untersuchte den bereits zehn Jahre andauernden Streit, was nun problematischer für die Gesundheit ist: Fett oder Kohlenhydrate?

Als Teilnehmer fungierten insgesamt 135.335 gesunde Menschen im Alter zwischen 35 und 70 Jahren, die in 18 verschiedenen Ländern angeworben wurden. Ihre Ernährungsgewohnheiten wurden über einen Zeitraum von durchschnittlich sieben Jahren penibel aufgezeichnet. Die Sponsoren der Studie hatten weder Einfluss auf das Design noch auf die Auswertung.

Die Resultate der Studie waren eindeutig: Die Gruppe mit dem höchsten Anteil an Kohlenhydraten hatte im Vergleich zu einem niedrigen Konsum von Kohlenhydraten ein um 28 Prozent höheres Gesamt-Sterberisiko. Genau umgekehrt verlief der Trend beim Fettkonsum: Ein hoher Fett-Konsum wirkte lebensverlängernd. Dies bezog sich sowohl auf die einfach- wie die mehrfach ungesättigten Fettsäuren. Ebenso jedoch auch auf die viel geschmähten gesättigten Fettsäuren, die meist aus tierischen Produkten stammen. Ein hoher Anteil erwies sich sogar als speziell protektiv gegen Schlaganfälle.

Die Resultate der PURE-Studie bedeuten eine neuerliche schwere Niederlage für die internationalen Ernährungs-Gesellschaften, die nach wie vor in ihren Richtlinien den Fettanteil auf weniger als 30 Prozent – den Anteil der gesättigten Fette auf weniger als 10 Prozent beschränken.

Bereits davor hatten zahlreiche kleinere Studien angedeutet, dass die Politik der „Light-Welle“ mit der Verteufelung von Fett und der Aufwertung des Zucker-Anteils in Lebensmitteln, die seit den 1980er Jahren das Angebot der Supermärkte bestimmt, fatale Konsequenzen hat. Ausgehend von den USA eroberten denaturierte, hoch verarbeitete Lebensmittel den weltweiten Markt. Sie konnten extrem billig produziert werden und boten der Industrie eine hohe Gewinnspanne. Und mit Hilfe der Ernährungswissenschaften konnten sie nun sogar einen gesundheitlichen Bonus vorgaukeln.

Der Industrie verpflichtet

Kaum ein Bereich der Wissenschaft hat sich derart schamlos ihren Geldgebern angedient wie die Ernährungsexperten. Seit Jahrzehnten versteht sich ihre Elite als Handlanger der Nahrungsmittelindustrie. Manche ihrer Richtlinien zur "gesunden Ernährung" sind schlicht gemeingefährlich. Die katastrophalen Folgen ihrer Ratschläge sieht man am besten in den USA, wo die Kumpanei zwischen Wissenschaft, Industrie und gekaufter Politik am besten organisiert ist: im Land der Fetten.

Innerhalb von 30 Jahren ist ein ganzes Land - von international halbwegs normalen Werten zur Mitte der 80er Jahre - gewaltig in die Breite gegangen. Jedes fünfte High-School-Kid passt nur noch in XXL-Klamotten und watschelt wie eine Ente vom Schulbus zur Haustür. Und wer sich gewichtsmäßig einmal auf der Überholspur befindet, kommt kaum noch herunter. Die Zahl der Amerikaner mit extremer Fettsucht – einem BMI (Body Maß Index) über 40 – hat sich vervierfacht. Immer mehr US-Krankenhäuser erwägen den Erwerb veterinärmedizinischer Untersuchungsgeräte oder fahren mit ihren Problempatienten gleich in den Zoo. Und dort wird der Zwei-Zentner-Mann dann per Kran in die Röhre des CT gehievt - sobald das kranke Rhinozeros mit der Untersuchung fertig ist.

Kohlehydrate-Mast nach wissenschaftlichem Ratschlag (Foto: pixabay.com)

In Gang gesetzt wurde dieser Trend mit einer weltweiten Kampagne gegen Fett. Besonders des Teufels war tierisches Fett und die in Butter oder Schweineschmalz vorherrschenden "gesättigten Fettsäuren". In den Ernährungsratgebern wurde empfohlen, großflächig auf Kohlenhydrat-reiche Nahrungsmittel auszuweichen und "herzgesunde" Margarine zu verwenden. Hätten die "Experten" etwas genauer recherchiert, wären sie auf die alten Rezepte der Landwirte gestoßen, die seit langem wussten, dass ihre Schweine und Ochsen am raschesten mit einer Kohlenhydrate-Mast zunehmen. Und so geschah es dann auch bei den Menschen.

Millionen Todesfälle durch künstliches Fett

Das "böse" tierische Fett wurde durch billige Pflanzenöle von Mais, Raps und Sonnenblume ersetzt. Dumm nur, dass dies flüssig und deshalb schwer zu verarbeiten war. Doch auch hier kam Hilfe von der Wissenschaft: Wird das Öl auf über 200 Grad erhitzt und dann unter hohem Druck mit Wasserstoff "beschossen", so werden die Fettsäuren gesättigt und damit gehärtet. Das bequeme daran ist, dass man diesen Prozess jederzeit stoppen und den Kunden die geeignete Konsistenz liefern kann. Leider entstehen dabei - als eine Art Betriebsunfall der Härtung - künstliche Fette, so genannte Transfette. Sie können vom Organismus nur schlecht abgebaut werden und verursachen Entzündungen in den Blutgefäßen mit allen dramatischen Folgen. Noch bis in die 90er Jahre bestand Margarine bis zu einem Drittel aus Transfetten. Erst in den letzten Jahren wurde der Anteil an Transfetten in der EU streng begrenzt. Doch der angerichtete Schaden ist nicht mehr gut zu machen: "Wahrscheinlich", so Walter Willett von der Harvard University in Boston, "sind weltweit Millionen von Menschen vorzeitig gestorben, weil unsere Nahrung zu viele Transfette enthält."

Doch viele andere - ähnlich problematische - Ratschläge der Ernährungswissenschaft sind nach wie vor in Kraft. Etwa die lukrative Hetze gegen "gefährliches Cholesterin", mit der über den Verkauf entsprechender "Cholesterinsenker" Milliardenumsätze erzielt werden. Oder die Behauptung, dass Bauchfett besonders gefährlich wäre. Oder der Ratschlag, dass helles Fleisch (z.B. Geflügel) gesünder sei als rotes Fleisch (z.B. Rind).

Immer häufiger zeigt es sich, dass die Studien, auf denen diese Aussagen basieren, gespickt mit Fehlern waren. Werden sie über gut gemachte Arbeiten wiederholt, kommen ganz andere Resultate raus. Wie beispielsweise die groß angelegte europäische Studie zum Zusammenhang von Ernährung und Krebs, die von der Epidemiologin Sabine Rohrmann und ihrem Team der Universität Zürich koordiniert wurde. In den Resultaten zeigte sich kein Unterschied, ob jemand mehr Geflügel- oder Rindfleisch konsumierte. Sehr wohl einen Nachteil hatten hingegen Personen mit einem dauerhaft hohen Konsum von verarbeiteten Fleischprodukten. Bei ihnen war sowohl das Risiko von Krebs als auch von Herzkrankheiten signifikant höher. Die Wissenschaftler raten deshalb dazu, im täglichen Schnitt nicht mehr als 20 Gramm verarbeitete Fleischprodukte (z.B. Hot Dogs, fertige Fleisch-Saucen, Hühner-Nuggets, Streichwurst, etc.) zu essen.

Wie soll man nun aber essen, was ist wirklich gesund? Aus Studien mit Hundertjährigen weiß man, dass sie vor allem eines gemeinsam haben: Ihr Blutzuckerspiegel ist gering und sie haben verblüffend niedrige Insulinwerte. Es macht also Sinn, die Ernährung in diese Richtung auszuwählen und zu optimieren. 

Näheres dazu im ausführlichen Ernährungs-Kapitel meines Buches "Der Methusalem-Code".

Liste der mit Aluminium assoziierten Krankheiten

Die Tabelle ist gekürzt und stammt aus der Arbeit „Aluminium and Medicine“ von Christopher Exley. Der britische Aluminium-Experte führt darin jene Krankheiten an, die in der wissenschaftlichen Literatur mit dem Einfluss von Aluminium in Verbindung gebracht wurden. Im Ranking von 1 bis 10 wertet Exley die Wahrscheinlichkeit, dass sich die (Mit-)Beteiligung von Aluminium an der Entstehung der Krankheit in Zukunft erweisen wird. Eine Bewertung mit 1 bedeutet demnach, dass eine Beteiligung unwahrscheinlich – eine Bewertung mit 10 dass diese bereits erwiesen ist.

(die Tabelle stammt aus dem Buch "Molecular and Supramolecular Bioinorganic Chemistry", Herausgeber: ALR Merce et al., Nova Science Publishers, 2008)

Gesund bis der Arzt kommt

Vorsorge. Eine Flut von Gesundheitschecks, neue Risikofaktoren, immer niedriger angesetzte Grenzwerte. Bald gilt jeder Gesunde als krank – nicht immer zum Wohle der Patienten. Aber im Sinne der Pharmaindustrie.

Der Arzt liest die Zahlen vom Blutdruck-Gerät: „165 zu 100“ – und sagt dazu „viel zu hoch!“. Für die 70jährige Pensionistin Maria Klein bedeutet dies, dass sie sich ab sofort wieder an eine neue Pille gewöhnen muss. Es ist nun bereits das zweite Blutdruck-Medikament, das sie täglich einnehmen soll. Sie fragt den Arzt, wie lange sie das Mittel benötige. Und die Antwort lautet – nicht gerade im optimistischsten Tonfall: „Bis sich endlich etwas tut!“

Vor nicht allzu langer Zeit lautete die Faustregel beim Blutdruck noch „Lebensalter plus 100“. Da wäre Frau Klein mit ihrem Wert noch im Referenzbereich gelegen. Doch die Zeiten ändern sich. Die Grenzwerte purzeln generell in immer tiefere Regionen. Nicht nur für ältere Menschen erscheint es zunehmend unmöglich, im „grünen Bereich“ zu bleiben. Im Lauf des Lebens summieren sich die Dauermedikamente wie Jahresringe. „Gesund ist nur, wer noch nicht ordentlich untersucht worden ist“ – nie war dieser Kalauer realitätsnäher. 65-jährige haben im Schnitt heute drei chronische Krankheiten. Auch für die Jüngeren wird das Fangnetz immer dichter geknüpft, bis schließlich kaum noch jemand durch die Maschen schlüpft.

Wie dramatisch die Lage ist, zeigte kürzlich ein isländisch-norwegisches Forscherteam am Beispiel der Europäischen Leitlinien zur Behandlung des Bluthochdrucks. Diese sind seit 2007 offiziell in Kraft, wurden von ausgewählten Experten der europäischen Kardiologie- und Hypertonie-Gesellschaft erstellt, in zahlreichen Konferenzen diskutiert und abgestimmt. Man sollte also annehmen, dass die Konsequenzen ihrer Umsetzung in die tägliche ärztliche Praxis bekannt wären und zum Wohl und zur Gesundheit der Europäer beitragen.
Umso größer war die Überraschung, als die Wissenschafter die Leitlinien einfach einmal anwandten – und zwar auf Norwegen, eines der reichsten Länder der Welt mit bekannt gesunden und langlebigen Bewohnern. Für ihr Experiment verwendeten die Forscher ein repräsentatives Modell der norwegischen Bevölkerung, das aus den Gesundheits-Daten von mehr als 50.000 Personen gespeist wurde.
Das Ergebnis: Drei von vier Nordländern im Alter zwischen 20 und 89 Jahren erwiesen sich nach den strengen Richtlinien als dringend behandlungsbedürftig oder benötigten zumindest ein engmaschiges Netz regelmäßiger ärztlicher Kontrollen. Besonders marod zeigte sich die Altersgruppe der 50- bis 64-jährigen, wo sogar 99 Prozent der Bevölkerung klinischer Aufmerksamkeit bedurften, um die weitere Entwicklung ihres Herz-Risiko-Profils zu überwachen und in eine günstigere Richtung zu dirigieren. Nun kamen neben dem Blutdruck auch noch andere Risikofaktoren ins Spiel: Allen voran die Blutfette, der Blutzucker und das Übergewicht. Im Schnitt ergäben sich laut Studie für jeden Erwachsenen drei zusätzliche Arztbesuche pro Jahr.

Damit die Mediziner diesen Ansturm bewältigen könnten, müsste die Zahl der Ärzte – allein zur Umsetzung der Blutdruck-Leitlinie – mehr als verdoppelt werden. Rechnet man dazu noch die Kosten für die Unzahl an Laborbefunden, Verschreibungen und Folgetherapien in das Szenario mit ein, stünde das norwegische Gesundheitssystem mit einem Schlag am Rande des Ruins, warnen die Autoren der Studie – nicht ohne die Blutdruck- und Herzexperten gehörig zu rüffeln: „Unserer Ansicht nach kann eine derartig weitreichende Vorsorge-Maßnahme nur dann als wissenschafts-basiert angesehen werden, wenn auch die Konsequenzen ihrer Umsetzung offen diskutiert und transparent gemacht werden.“
Nun scheint es kaum denkbar, dass die Urheber der EU-Leitlinien nicht wussten, dass weit mehr als die Hälfte der Europäer Werte hat, die über die als „normal“ definierte Spanne von 120-129 Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) beim systolischen, beziehungsweise 80 bis 84 mmHg beim diastolischen Blutdruck deutlich hinaus gehen.

Den Takt geben zumeist die Amerikaner vor – nicht nur beim Blutdruck. Mit der Absenkung des Blutzuckergrenzwertes von 110 Milligramm pro Deziliter Blut (mg/dl) auf 100 mg/dl wurde die Zahl der Diabetiker in den USA im Jahr 2003 mit einem Schlag von vier auf 30 Millionen erhöht. Ein Jahr später übernahm auch Europa diesen Wert. Nun diskutieren die Fachgesellschaften bereits, ob eine erneute Senkung des Grenzwertes auf 95 mg/dl angebracht wäre.
Beim Cholesterin ist es kaum noch möglich, die Grenzwerte weiter abzusenken. Hier gilt bereits seit Mitte der achtziger Jahre ein oberes Limit von 200 mg/dl. Dies erscheint in einem besonders originellen Licht, wenn man weiß, dass der Durchschnittswert bei 40-jährigen Frauen in Österreich bei etwa 220 mg/dl liegt, bei Männern sogar bei 235 mg/dl. Im Alter von etwa 60 Jahren gleichen sich die Geschlechter bei 245 mg/dl an. Erst gegen Lebensende fällt der Wert rapide ab. Eigentlich wäre es demnach wesentlich rationaler, sich vor einem Absinken des Cholesterinspiegels zu fürchten. Die Überlegungen gehen dennoch in die Gegenrichtung. „Derzeit wird über eine Absenkung auf 180 mg/dl geredet“, sagt Martin Sprenger, Gesundheitsexperte der Medizinischen Universität Graz.
Dahinter stecke laut Sprenger durchaus Kalkül. Geld verdient werde nämlich nicht mit Medikamenten für den Akutbedarf, etwa für  eine nach wenigen Tagen abgeschlossene Antibiotika-Behandlung, sondern für Dauermedikamente, die möglichst ein restliches Leben lang täglich genommen werden. „Derzeit halten wir hier bei einem Anteil von 70 bis 80 Prozent“, sagt Sprenger. „Und die Industrie versucht, diesen Markt immer weiter auszureizen.“ Die Behandlung von stark erhöhtem Blutdruck bringe einen großen Nutzen, erklärt Sprenger. Allerdings sei hier der Markt relativ klein. „Je niedriger die Grenzwerte gezogen werden, desto größer wird der Markt. Umso kleiner wird allerdings der Nutzen, den ein Medikament für den einzelnen Menschen bringt.“
Weitere Hilfsmittel bei der Eroberung des Marktes sind die immer zahlreicher werdenden Risikofaktoren, bestimmte Entzündungswerte, die Knochendichte sowie ein Mangel an Vitaminen, Eisen oder anderen Spurenelementen. Relativ neu am Markt ist das Modell der hochpreisigen Impfungen, die als eine Art Versicherungspolizze für eine gesunde Zukunft verkauft werden.

Eine besonders perfide Strategie, sagt Sprenger, werde mit neuen Tests, etwa auf ein vererbtes Risiko, verfolgt. Wer mit 36 Jahren erfährt, dass er ein genetisch bedingt stark erhöhtes Alzheimer- oder Prostatakrebs-Risiko hat, gehört damit ab sofort zur Gruppe der so genannten „worried well“, der „besorgten Gesunden“. Diesen Personen werden regelmäßige Untersuchungen oder vorbeugende Präparate angeboten. „Über diesen Köder sind viele, die sich vollständig gesund fühlen, dann auch bereit, sich in die Maschinerie zu begeben.“
Das Absenken der meisten Grenzwerte auf das Niveau von topfitten Jugendlichen führt dazu, dass beim Gesundheits-Check oder der Vorsorge-Untersuchung bei fast jedem Menschen irgendein Wert im roten Bereich liegt. Nach einer Logik, die der Pickerl-Überprüfung von PKWs nachempfunden ist, wird dann versucht, die Messwerte wieder in den Normbereich zu bringen. Zunächst mit allgemeinen Empfehlungen zum Abnehmen, zur gesunden Ernährung oder zur Bewegung, aber rasch auch mit pharmazeutischen Hilfsmitteln.
Immer häufiger zeigte sich in den vergangenen Jahren jedoch, dass das Prinzip der Auto-Reparatur doch nicht so einfach übernommen werden kann. Speziell bei chronisch Kranken hat die Abweichung von der Norm auch eine biologisch sinnvolle Funktion.  Ein höherer Blutdruck ermöglicht es beispielsweise, die Sauerstoffversorgung entlegener Regionen im Körper aufrecht zu halten oder auch das Herz ausreichend zu versorgen, wenn Gefäßschäden bereits fortgeschritten sind. Eine Steigerung des Blutdrucks hat auch den Zweck, die Durchfluss-Geschwindigkeit der Nieren zu erhöhen, sobald dies den internen Schadstoff-Kontrolloren nötig erscheint.
Ein erhöhter Zuckerwert zeigt jedenfalls an, dass mehr Zucker über die Nahrung zugeführt wird, als der Organismus benötigt. Wenn der überschüssige Zucker über Medikamente oder von außen zugeführtes Insulin „verwertet“ wird, so geschieht dies gegen die ursprüngliche Absicht der Stoffwechsel-Regulatoren. „Stellen Sie sich einen Gesundheitspolitiker vor, der sagt: ´Für einen Typ 2-Diabetiker brauchen wir eigentlich keine Medikamente, sondern vor allem Disziplin´“, erklärt Christian Euler, Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes. „Es gibt gute wissenschaftliche Argumente für so eine Sichtweise. Aber den Mut, das öffentlich zu sagen, bringt niemand auf.“
Tatsächlich erwies sich die gebetsmühlenartig wiederholte Botschaft, dass es für die Gesundheit eines Diabetikers am wichtigsten sei, wenn er „gut eingestellt“ ist, immer deutlicher als Werbebotschaft der Industrie. Eine ganze Reihe von Studien zeigte nämlich, dass bei besonders gut eingestellten Diabetikern mit zu niedrigen Zielwerten das Risiko der Unterzuckerung ansteigt, was deren Sterbe- und Demenzrisiko dramatisch erhöht. „Die Ärzte haben als Advokaten ihrer Patienten versagt“, kritisiert der Grazer Diabetes-Experte Thomas Pieber die allzu späte Einsicht seiner Zunft. „Sie hätten warnen und hinterfragen müssen – und nicht alles willfährig übernehmen, was ihnen von der Industrie vorgelegt wird.“
Auch bei dem aus den 1980er Jahren stammenden Dogma vom „bösen“ Cholesterin, das über die Nahrung aufgenommen wird und den Körper vergiftet, wächst die Kritik. Wie eigenartig dieser Ansatz von Anfang an war, zeigt die Tatsache, dass der Organismus etwa 90 Prozent des benötigten Cholesterins selbst herstellt und nur ein kleiner Teil des in der Nahrung enthaltenen Cholesterins überhaupt genutzt wird. Der Rest wird einfach ausgeschieden.

Dazu ist Cholesterin für uns schlicht überlebenswichtig. Es ist Bestandteil der Außenmembran jeder Zelle. Zusammen mit Proteinen wirkt es an der Ein- und Ausschleusung von Signalstoffen mit. Aus ihm entstehen Geschlechtshormone, Gallensäuren sowie das wichtige Vitamin D. Weil es als Teil der fettigen Plaque an der Innenseite schadhafter Gefäße identifiziert wurde, bekam es aber rasch das Image von purem Gift verpasst. Voreilig, wie viele Wissenschafter heute meinen. Mittlerweile wird sogar darüber diskutiert, ob Cholesterin eine Rolle bei der Reparatur dieser Zellschäden spielt.
Grobe Risse bekam das Glaubensgebäude, als die künstliche Senkung der Cholesterinwerte über spezielle Medikamente dauerhaft wenig Effekt zeigte. Bestes Beispiel ist hier der Wirkstoff Ezetimib, der auf Grund seiner stark cholesterinsenkenden Wirkung ursprünglich als Shooting-Star unter den neueren Arzneimitteln galt. Doch eine im vergangenen November publizierte Studie zeigte, dass dies keinen Einfluss auf die Kalkablagerungen in den Gefäßen hat. Während der LDL-Spiegel sank, wuchsen diese Plaques sogar stärker als in der Kontrollgruppe mit deutlich höherem Cholesterinspiegel.
Weil Cholesterin ein Bestandteil tierischer Nahrungmittel ist, wurden gleich auch die tierischen Fette in Verruf gebracht. Hier wird nun immer stärker zurück gerudert. Erst vor drei Wochen publizierten Wissenschafter der Universität Harvard die bisher größte Übersichtsarbeit zum Risiko von gesättigten Fettsäuren in Nahrungsmitteln, wie sie vor allem in tierischen Fetten wie  Butter oder Schweineschmalz aber auch in Kokosfett oder Palmöl enthalten sind. Zu diesem Zweck werteten die Forscher 21 Großstudien mit zusammen 347.747 Teilnehmern aus, die über einen Zeitraum von fünf bis 23 Jahren beobachtet worden waren. Ergebnis: Es gibt keinerlei Beweis dafür, dass gesättigte Fettsäuren das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall erhöhen.
Kritiker des Gesundheitswesen meinen, dass etwas weniger gewarnt werden un sollte. „Für Entwarnung fühlt sich aber kaum jemand zuständig“, kritisiert die Hamburger Gesundheitswissenschafterin Ingrid Mühlhauser, „und Angst ist leider ein sehr gutes Manipulationsmittel.“
Wie gut das funktioniert, bewies die zurückliegende Schweinegrippe-Pandemie, die für einen weltweiten Geldregen bei den Herstellern der Medikamente und Impfstoffe führte. Wie wenig wir jedoch in Wahrheit über die biologischen Konsequenzen dieser weltweiten Vorsorge-Kampagnen wissen, illustriert ein Beispiel aus Kanada. Als dort vor einem Jahr die erste Welle der Schweinegrippe auftrat, machten die Ärzte eine eigenartige Beobachtung: In den Schulen erkrnakten vor allem jene Kinder, die zuvor gegen die normale Grippe geimpft  worden waren. Die Gesundheitsbehörden gaben vier Studien in Auftrag, um diese These zu prüfen. Die in der Vorwoche veröffentlichten Resultate erhärten den Verdacht: Tatsächlich hatten geimpfte Personen im Schnitt ein doppelt so hohes Risiko, an Schweinegrippe zu erkranken als solche, die nicht gegen die normale Grippe geimpft waren.
Wie lässt sich dieser Zusammenhang erklären? Wie kann eine Impfung, die gegen ganz andere Grippeviren schützt, plötzlich das Infektionsrisiko bei der „Neuen Grippe“ erhöhen? Und welche Auswirkungen hätte so ein Effekt auf die öffentliche Empfehlung zur Influenza-Impfung? Die Antwort steht noch aus.
In den vergangenen Jahren wurden die Angebote zur Früherkennung von Krankheiten erheblich ausgeweitet. Damit wird in der öffentlichen Wahrnehmung stets eine bessere Heilungs-Chance assoziiert. Was aber, wenn über die technisch immer raffinierter werdenden Diagnose-Geräte Vorstufen oder Frühstadien von Krankheiten entdeckt werden, die von selbst wieder ausgeheilt wären – wenn wir nicht danach gesucht hätten?
In welcher Dimension dieses Problem auf uns zukommt, zeigt ein groß angelegtes Programm, das derzeit im deutschen Bundesland Mecklenburg-Vorpommern läuft. In einer Kooperation der Universität Greifswald mit der Siemens AG sollen 4000 Personen in die Röhre eines Magnetresonanztomografen (MRT) geschoben und genauestens durchleuchtet werden. Ein erster Testlauf mit 200 Freiwilligen wurde bereits absolviert. Resultat: Um die Gesundheit der „Mecklenburger“ ist es miserabel bestellt.
Nur bei zehn Prozent der Probanden wurden keine krankhaften Veränderungen entdeckt, diese waren demnach „ganz gesund“. Weitere zehn Prozent konnten nach einigen zusätzlichen Tests, die zur Abklärung nötig wurden, ebenfalls als gesund entlassen werden. Aber bei den restlichen 80 Prozent fanden sich unter anderem ein Hirntumor, verengte Herzkranzgefäße, Brustkrebs in verschiedenen Vorstadien sowie Tumore in der Lunge und im Bauchraum. Dabei waren alle Teilnehmer, die sich für diese Studie in den MRT legten, überdurchschnittlich gesundheitsbewusst, ohne akute Beschwerden und zudem noch relativ jung, im Schnitt gerade einmal 48 Jahre alt. Was wäre hier erst zu erwarten, wenn dieses Ganzkörper-Screening für eine noch etwas ältere Gruppe der Normalbevölkerung angeboten würde. Was macht man mit einer Methode, die mehr als 90 Prozent der Teilnehmer als krank überführt
Das deutsche Beispiel zeigt eindringlich, dass sich offenbar nicht alle Krankheiten als solche manifestieren, sondern von selbst wieder verschwinden. Bekannt ist dieses Phänomen bislang vor allem von den Programmen zur Früherkennung des Zervix-Karzinoms. Hier werden Zellen vom Gebärmutterhals abgenommen, fixiert und dann im Labor begutachtet. „Bei jüngeren Frauen ergeben sich häufig Veränderungen, die Krebsalarm auslösen, aber nahezu immer von selbst wieder ausheilen“, erklärt Ahti Anttila, der Koordinator des Finnischen Screening Programmes, gegenüber profil.
Als Konsequenz wurde ein Mindestalter von 30 Jahren eingeführt. Genauso problematisch sei es, wenn zu häufig untersucht wird, sagt Anttila. „Wir wissen, dass ein Vorstadium mindestens zehn Jahre braucht, um sich in einen invasiven Tumor zu verwandeln.“ Die Konsequenz der Finnen: Die Frauen werden nur alle fünf Jahre untersucht. Dann jedoch mit persönlicher Einladung und peinlich genauer Qualitätskontrolle, um zu vermeiden, dass Abstriche schlampig entnommen und die Zellen im Labor nicht interpretiert werden können. Dies führte sogar dazu, dass alle Gynäkologen aus dem offiziellen Programm ausgeschlossen wurden, weil sie Schulungen verweigerten.
Die Abstriche werden nun zur allgemeinen Zufriedenheit von Hebammen und Krankenschwestern durchgeführt. Mit dieser Taktik erreichte Finnland die weltweit mit Abstand niedrigste Sterblichkeit beim Zervix-Karzinom, hierzulande liegt sie im Vergleich mehr als doppelt so hoch. In Österreich wird nach wie vor das „wilde Screening“  praktiziert, wo Frauen meist schon ab 18 – und oftmals im Halbjahres-Intervall – untersucht werden. Das Ergebnis sind wesentlich mehr unnütze Eingriffe, mehr Krebs-Therapien und Gebärmutter-Operationen bei großteils fehlender Qualitätskontrolle. Von einer Initiative, hier den erfolgreichen Weg der Finnen zu kopieren, ist keine Rede. „Wir wissen, dass sich die Gynäkologen sehr schwer tun, diese natürlichen Abläufe zu verstehen“, sagt Anttila. „Und manche meinen auch, sie könnten schlechte Untersuchungsqualität dadurch kompensieren, dass sie öfter untersuchen. Aber das ist ein Irrtum.“

In Österreich wird derzeit intensiv am ersten bundesweiten Brustkrebs-Früherkennungsprogramm gearbeitet. Auch in diesem Bereich hinken wir anderen Staaten Jahre hinterher. „Das hat aber auch Vorteile“, wie Projektleiter Alexander Gollmer von der Gesundheit Österreich GmbH betont. „Wir können hoffentlich viele Fehler vermeiden, die anderswo begangen wurden.“ Ab Jänner 2011 sollen die ersten Einladungsbriefe an Frauen in der Altersgruppe zwischen 50 und 69 Jahren verschickt werden. Laut EU-Leitlinie soll damit die Sterblichkeit beim Brustkrebs langfristig um bis zu 30 Prozent gesenkt werden. „Das ist aber sicher viel zu optimistisch“, sagt Gollmer.
Jedenfalls werde viel Wert darauf gelegt, Frauen korrekt zu informieren und auch die Risiken nicht zu verschweigen. Dazu gehört  die Übertherapie von Tumoren. Viele der entdeckten Gewächse befinden sich noch in einem Vorstadium. Die Krebszellen sind dabei von einer Kapsel umgeben. Niemand weiß, wann – und ob überhaupt – der Tumor diese Hülle durchstößt. Allein über die Mammographie hat sich die Anzahl dieser Befunde in den vergangenen Jahren vervielfacht. Diese Vorstadien siedeln sich zudem meist neben den Milchdrüsen an – und sind chirurgisch relativ schwer zu fassen. Deshalb entscheiden sich viele Frauen zur Amputation.  Um ganz sicher zu gehen.

Dieser Artikel ist im Frühjahr 2010 zum Erscheinen meines Buches "Gesund bis der Arzt kommt" im Nachrichtenmagazin profil als Coverstory veröffentlicht worden.

Gesund bis der Arzt kommt…

…so könnte auch dieser Beitrag des "Report München" heißen, der das Hauptthema meines aktuellen Buches sehr gut transportiert. Lustig fand ich - ganz am Ende des Beitrages - wie es dem Sprecher der Lipidliga die Sprache verschlagen hat, als er von der Redakteurin gefragt wurde, ob sein Verein ohne die Unterstützung der Industrie überhaupt lebensfähig wäre.

Skandal um Rosi

Funktioniert das System der Arzneimittel-Überwachung, oder sind die zuständigen Behörden massiv von Pharma-Lobbyisten unterwandert? Dieser Verdacht drängt sich bei einer aktuellen Affäre auf, in der eine kritische Studie zu einem Milliardenseller am Diabetesmarkt in Verruf gebracht werden sollte. Das kuriose dabei: Sowohl die Autoren der Studie als auch deren potenziellen Saboteure stammen aus dem Umfeld der US-Zulassungsbehörde FDA.

Heute ist auf der Webseite des Journals der Amerikanischen Ärztegesellschaft (JAMA) eine neue Studie zum umstrittenen Diabetes-Medikament Rosiglitazon erschienen, das unter dem Handelsnamen "Avandia" verkauft wird und dem Konzern GlaxoSmithKline jedes Jahr zu Umsätzen in Milliardenhöhe verhilft. Die Studie vergleicht in einer Kohorte von mehr als 200.000 Versicherten der US-Krankenversicherung medicare jene Patienten, die auf Rosiglitazon eingestellt wurden mit jenen die Pioglitazon (Handelsname "Actos"), ein anderes Medikament dieser Klasse bekamen. Studien-Endpunkte waren: Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzversagen und Tod. Das kombinierte Risiko auf einen dieser Endpunkte lag in der Rosiglitazon-Gruppe um 68% höher als in der Kontrollgruppe. Daraus folgt, dass unter 60 Personen, die ein Jahr lang Avandia nehmen, eine Person von einem der unangenehmen Ereignisse betroffen ist.
Avandia war bis 2007 das meistverkaufte Diabetes-Medikament weltweit. Aufgrund beständig schlechter Nachrichten hat sich das etwas abgeschwächt, der Umsatz ist von mehr als drei Milliarden US-Dollar auf rund eine Milliarde gefallen. Das bedeutet aber dennoch noch immer, dass viele Millionen von Avandia-Rezepten ausgestellt werden und nach den Resultaten der Studie Abertausende von Patienten geschädigt werden könnten oder sogar daran sterben.

Die aktuelle JAMA-Studie bringt ähnlich katastrophale Zahlen wie eine Meta-Analyse, die 2007 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde: Damals errechneten Steven Nissen und Kathy Wolski, Herzspezialisten der Cleveland Clinic ein um 43 Prozent höheres Risiko auf Herzinfarkte, verglichen mit herkömmlichen Diabetes-Medikamenten.
Schon damals waren Mitarbeiter von GlaxoSmithKline massiv gegen die Veröffentlichung vorgegangen. Sie hatten Steven Nissen sogar in seinem Büro besucht und mit einer Mischung aus Drohungen und Falschinformationen unter Druck gesetzt. Damit waren sie allerdings an den Falschen geraten, denn Nissen nahm die Gespräche heimlich auf und brachte den Mitschnitt via New York Times an die Öffentlichkeit.

Misteriös ist nun der aktuelle Fall. Bereits Ende Mai war nämlich ein Manuskript der neuen Studie dem Blog Pharmalot des Journalists Ed Silverman zugespielt worden, der dieses auch veröffentlichte. Die mögliche Absicht dahinter: Nach den Bestimmungen der Branche hat eine Studie, die vor der offiziellen Publikation in der Öffentlichkeit erscheint, keine Chance mehr, in einem der angesehenen Journale publiziert zu werden. Der Hauptautor der betroffenen Studie, David Graham, sagte in einem Interview mit dem Online-Portal heartwire: "Ich bin mir – so wie auch die Verantwortlichen des JAMA – sicher, dass diese Aktion ein Versuch von Leuten innerhalb der FDA war, die Publikation meiner Daten zu blockieren. Die Idee dahinter war, dass damit das JAMA die Arbeit nicht veröffentlichen würde und sie ihre Glaubwürdigkeit verliert."
Als Graham bemerkt hat, dass es ein Leck gibt, habe er deshalb sofort einen JAMA-Redakteur angerufen und erklärt, dass es einen "Akt von Sabotage" gegeben hat. Die Verantwortlichen des Journals glaubten seiner Darstellung und reagierten mit der online Vorab-Veröffentlichung der Studie auf der offiziellen Website.

Mal sehen, ob die Behörden den vielfachen Forderungen nach einem Verbot von Rosiglitazon weiter widerstehen, wenn Mitte Juli dazu ein FDA-Meeting stattfindet, bei dem unter anderem auch Nissen und Graham geladen sind.
Nissen und Wolski haben – aus Anlass dieses als entscheidend für die Zukunft des Medikaments angesehenen Meetings – ihre Meta-Analyse noch einmal aktualisiert. Die Ergebnisse sind unter dem Titel Rosiglitazone Revisited ebenfalls heute auf der Website der Archives of Internal Medicine erschienen und poolen die Daten aus 56 Studien mit insgesamt 35.532 Teilnehmern, von denen 19.509 Avandia bekommen haben. Das Medikament erhöhte laut den Ergebnissen das Risiko für Herzinfarkte von 28 auf 39 Prozent. Wenn 45 Personen über fünf Jahre Avandia nehmen, erleidet im Schnitt eine davon einen Herzinfarkt, der laut Kalkulation der Wissenschaftler auf das Medikament zurückzuführen ist.

GlaxoSmithKline begegnete diesen Vorwürfen bisher mit dem Argument, dass es eine ganze Reihe von Studien gebe, die kein höheres kardiovaskuläres Risiko zeigen und die Interpretation der Avandia-Kritiker auch ein Irrtum sein könne.
Die Europäischen Arzneimittel-Behörden hatten sich bislang - ebenso wie ihre Kollegen aus den USA - dieser Sichtweise angeschlossen und keine Veranlassung gesehen, der Sicherheit der Patienten gegenüber den Intentionen der Herstellerfirma den Vorrang zu geben.

Wie oberflächlich die Vertreter der Deutschen Behörden hier agieren, demonstrierte Ulrich Hagemann vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in einem sehenswerten Beitrag des ARD-Magazins Kontraste.
Steven Nissen, Autor der erwähnten Meta-Analyse, erklärt zuvor:

Es gibt keinen Langzeitnutzen von Avandia, es gibt keinen Nutzen in Vergleich zu anderen Diabetesmedikamenten. Es ist Zeit, das Mittel vom Markt zu nehmen. Ehrlich gesagt, hätte das schon 2007 passieren müssen. 

Die Deutsche Behörde stützt sich - anstatt auf Nissens unabhängige Arbeit lieber auf eine Studie, die vom Avandia-Hersteller bezahlt wurde. Darauf angesprochen entwickelt sich folgender Dialog:
Kontraste:

Hat Sie der Bericht nicht interessiert, um zu sehen, welche Methoden angewandt wurden, was bekannt war und was nicht?

Ulrich Hagemann:

Er hat mich schon interessiert, aber…

Kontraste:

Aber gelesen haben Sie ihn noch nicht?

Ulrich Hagemann:

Nein, ich habe ihn nicht gelesen. 

Für den unabhängigen Arzneimittelexperten Wolfgang Becker Brüser ist Avandia ein typischer Beleg, dass das System der Arzneimittelüberwachung nicht funktioniert:
Wolfgang Becker-Brüser, Herausgeber "arznei-telegramm":

Dringend notwendig ist eine öffentliche Diskussion zu den Zulassungspraktiken der Zulassungsbehörden, es ist eine Diskussion über die zugrunde liegende Gesetzgebung nötig, die vielfach nicht ausreicht. Es ist eine Diskussion darüber notwendig, wie damit umgegangen wird, wenn Firmen betrügen. Manager müssen für Betrügereien, die Firmen machen, haften, und wirklich haften, auch in den Knast gehen. Dann ist auch eine Chance, dass hier eine Besserung stattfindet. 

Während etwa die eher Pharma-kritische Europäische Diabetes-Gesellschaft (EASD) seit langem das Verbot von Rosigliatzon fordert, treten eine Reihe anderer Diabetes-Gesellschaften für weitere Studien ein, die Jahre dauern, bis Ergebnisse vorliegen und - nach Ansicht von Kritikern vor allem den Zweck verfolgen, GlaxoSmithKline noch gute Jahre des Verdienens zu ermöglichen, bis die Patente ablaufen.

Und die Experten helfen gerne dabei mit.
Beispielsweise jene, die im Jahr 2008 in der österreichischen Schrift "Rosiglitazon - Evaluation des kardiovaskulären Sicherheitsprofils" dazu befragt wurden. Das Papier wurde als "Orientierungshilfe für Ärzte in der täglichen Praxis" von der zum Konglomerat des Wiener Pharma-Lobbyisten Robert Riedl gehörenden Firma "Update Europe" herausgegeben, deren Geschäftsbereich die Pharma-nahe Fortbildung von Medizinern ist.
Wenig überraschend heißt es denn auch in der kurzen Zusammenfassung der Studienlage, dass "das Nutzen-Risikoprofil insgesamt als positiv beurteilt wird". Zur Vorsicht mit der Anwendung von Avandia wird nur bei Patienten geraten, die bereits an einer manifesten Herzkrankheit leiden.
Und dann treten in der Fortbildungsbroschüre eine Reihe von Experten auf, die jeweils in einem kurzen Statement ihre Sicht der Dinge bezüglich Rosiglitazon auf den Punkt bringen. Hier einige Ausschnitte, um zu zeigen, wie der Hase läuft:

Dr. Helmut Brath, Wien:

Auch wenn für Rosiglitazon und weitere antidiabetische Medikamente nun unerwartete neue Aspekte auftauchen, so ist ein einfaches Absetzen der Therapie keine Option.

Prim. Univ.Prof. Dr. Georg Biesenbach, Linz:

Vorteil des Rosiglitazons ist sicherlich auch die jahrelange Therapieerfahrung bei einer sehr großen Patientenzahl.

Prim. Univ.Doz. Dr. Peter Fasching, Wien:

Bei Patienten unter bereits laufender Therapie mit Rosiglitazon, die keine Kontraindikationen und eine gute glykämische Kontrolle aufweisen, würde ich das Therapieregime nicht ändern.

Univ. Prof. Dr. Bernhard Ludvik, Wien:

Die beste Evidenz für Glitazone gibt es bei Patienten im Frühstadium der Erkrankung (für Rosiglitazon bereits im prädiabetischen Stadium), welche aus kardiovaskulärer Sicht meist noch relativ unproblematisch sind. Dabei liegen für Rosiglitazon im Vergleich zu Pioglitazon wesentlich mehr Studiendaten vor. Beide Substanzen sind für die frühen Therapiephasen gut geeignet, wobei es meiner Ansicht nach keine Anhaltspunkte gibt, einen Wirkstoff gegenüber dem anderen zu bevorzugen.

Univ. Prof. Dr. Thomas Pieber, Graz:

Die Ärzte haben als Advokaten ihrer Patienten versagt. Sie hätten warnen und hinterfragen müssen – und nicht alles willfährig übernehmen, was ihnen von der Industrie vorgelegt wird. Es ist schon unsere Verantwortung als Ärzte, dass wir nicht Medikamente- verschreiben, die unsere Patienten schädigen oder sogar umbringen könnten.

Uups, Verzeihung, das letzte Zitat stammt natürlich nicht aus dem Pharma-Papier, sondern aus einem Interview, das ich vergangenes Jahr mit dem bekannt kritischen Grazer Diabetologen geführt habe.

Über Glitazone habe ich erstmals ausführlicher für mein 2002 bei Piper erschienenes Buch "Das Medizinkartell" (Co-Autor Kurt Langbein) geschrieben. Und bereits damals fiel das Resümee nicht gut für diese Medikamentenklasse aus.
Glitazone sind so genannte Insulin-Sensitizer: sie machen die Zellen aus unbekannten Gründen empfänglicher für die Wirkung von Insulin und verstärken damit die Aufnahme von Blutzucker im Organismus. Eine der bekannten Nebenwirkungen der Glitazone ist die daraus folgende Gewichtszunahme. Für die Glitazone spricht eigentlich nur ein Laborwert, nämlich die über die Zucker-Einlagerung in den Zellen erkaufte Absenkung des Zuckerspiegels im Blut.
Troglitazon, der erste Wirkstoff dieser Gruppe wurde 1997 zugelassen. Über aggressives Marketing wurde das Mittel rasch zu einem Milliardenseller, bis sich dann Fälle von Leberversagen häuften und es vom Markt genommen werden musste.

Zu diesem Zeitpunkt, kurz nach der Jahrtausendwende hatte Rosiglitazon aber bereits seinen monetären Siegeszug angetreten. Und es gab auch damals schon heftige Kritiker, etwa den britischen Stoffwechselexperten Edwin Gale, der im Journal Lancet forderte, die unabhängige Forschung aus ihrem Dornröschenschlaf zu wecken. Dies könnte über bessere und zugleich billigere Produkte die Gesundheitsbudgets entlasten und gleichzeitig aus den "verkauften Handlangern" wieder seriöse Forscher machen. Seinen Kommentar schließt Gale mit folgendem Appell an die Diabetes-Experten:

Wenn alles andere schief geht, könnten wir es ja wieder mal mit Wissenschaft versuchen.

Nachtrag:
Mitte Juni hat der "Gemeinsame Bundesausschuss" (GBA) auf Antrag der Krankenkassen und auf Basis von Studien-Auswertungen des Kölner "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen" (IQWiG) entschieden, dass Glitazone nur noch in medizinisch begründeten Einzelfällen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen verordnet werden dürfen. Diesem Beschluss muss Gesundheitsminister Philipp Rösler noch zustimmen. Es sind mehrmonatige Übergangsfristen vorgesehen, um den Ärzten die Möglichkeit zu geben, ihre Patienten auf andere Präparate umzustellen.
Die betroffenen Konzerne laufen gegen diese Entscheidung Sturm und sehen einen Widerspruch zum bisherigen Urteil der Zulassungsbehörden. Damit überschreite der GBA eindeutig seine Kompetenzen, heißt es.
"Wahrscheinlich läuft der GBA auch in einen Konflikt mit dem Gesetzgeber", heißt es in einer Analyse der Deutschen Ärztezeitung. "Mit seinem Urteil über die Arzneimittelsicherheit schafft der GBA quasi eine Sonder-Sicherheitszone für Kassenpatienten, die für andere Patienten nicht gilt."
Eine kuriose Argumentation, die für eine weitere heiße Diskussion sorgen wird. Interessant jedenfalls, dass es zumindest eine Institution zu geben scheint, die - im Gegensatz zu den Arzneimittelbehörden - ihren Auftrag zur Sicherung der Gesundheit der Bürger ernst nimmt.

Diabetes Gesellschaft droht mit rechtlichen Schritten

Nach scheinbar wirklich reiflicher Überlegung langte kürzlich in der Redaktion des Nachrichtenmagazins Profil eine vier Seiten lange Stellungnahme der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) zu meiner Coverstory vom April "Wenn Ärzte krank machen - Die absurden Folgen des Gesundheitswahns" ein.
Adressiert ist das Schreiben an Christian Rainer, Chefredakteur des Profil, unterzeichnet vom Präsidenten der ÖDG, Raimund Weitgasser, sowie deren Erstem Sekretär Bernhard Paulweber.

Der Vorstand der ÖDG übt generelle Kritik an meinem Artikel, der zum Anlass der Veröffentlichung meines aktuellen Buches "Gesund bis der Arzt kommt - Ein Handbuch zur Selbstverteidigung" erschienen ist. (In einem Info-Kasten am Ende des Artikels wird auch konkret auf das Buch hingewiesen.) Dieser Zusammenhang wird von der ÖDG in ihrem Schreiben schonungslos aufgedeckt:

Es ist dem ÖDG Vorstand auch nicht entgangen, dass der Artikel von Herrn Ehgartner als versteckte Werbung für dessen neu erschienenes Buch dienen könnte. Herr Ehgartner, der marktwirtschaftliches Denken bei der Pharmaindustrie heftig kritisiert, bedient sich somit auch eines marktwirtschaftlichen Instrumentes und es wird ihn vermutlich auch in keiner Weise stören, wenn dadurch die Verkaufszahlen seines Buches steigen werden.

Neben derart subtilen Argumenten geht der ÖDG-Vorstand in einigen Punkten näher auf meinen Artikel ein.

Im Absatz "Überschuss" stellt Herr Ehgartner fest "ein erhöhter Zuckerwert zeigt jedenfalls an, dass mehr Zucker über die Nahrung zugeführt wird, als der Organismus benötigt. Wenn dieser über Medikamente oder von außen zugeführtes Insulin 'verwertet' wird, so geschieht dies gegen die ursprüngliche Absicht der Stoffwechselregulatoren". Diese Aussage ist wissenschaftlich falsch. … Eine Erhöhung des Blutzuckers ist Folge einer Unfähigkeit der Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse genügend Insulin bereitzustellen, um die bei Typ 2 Diabetikern meist bestehende Insulinresistenz zu durchbrechen. Eine große Rolle in der Entstehung eines erhöhten Blutzuckers spielt eine fehlende Hemmung einer gesteigerten Blutzuckerausschüttung durch die Leber, die auch im Nüchternzustand erfolgen kann.

Ein erhöhter Blutzuckerwert zeigt also nicht an, dass mehr Zucker zugeführt wird als der Organismus benötigt?
Vielmehr entsteht Diabetes durch eine enthemmte Leber, die den Organismus willkürlich mit Blutzucker flutet?
Und hier liegt auch die tiefere Ursache für die Insulinresistenz?

Die Hauptschuld am Diabetes trägt also die Leber. Wie aber kann sich der betroffene Mensch gegen die Entgleisung seines Organs wehren?
Hier gibt es Chancen, gesteht die ÖDG zu:

Im Frühstadium der Erkrankung ist es oft noch möglich, durch entsprechende Lebensstilmaßnahmen (…) eine Normalisierung oder zumindest eine starke Verbesserung der Stoffwechselkontrolle zu erreichen. 

Die Skepsis gegen solche Lebensstil-Modifikation ist den ÖDG-Experten jedoch durchaus anzumerken:

Wenn sie langfristig Erfolg haben soll, ist die Lebensstiltherapie aber sehr aufwendig und kostenintensiv und wird derzeit auch noch nicht von den Kostenträgern finanziell unterstützt."

Ganz im Gegensatz zur medikamentösen Therapie. Deshalb, schreiben die Diabetes Experten…

…ist es nötig, zunächst orale Medikamente einzusetzen, um die Stoffwechselkontrolle zu verbessern. Nach langjährigem Verlauf der Erkrankung (meist nach deutlich mehr als 10 Jahren) kommt es leider oft trotz aller therapeutischen Bemühungen zu einem völligen Versagen der Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse, sodass die Gabe von Insulin oft nötig wird, um akute Stoffwechselentgleisungen zu verhindern.

Als nächstes nehmen die Spitzen der Diabeteslehre den in meinem Artikel zitierten Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes, Christian Euler ins Visier. Euler hatte gesagt: "Stellen Sie sich einen Gesundheitspolitiker vor, der sagt: 'Für einen Typ-2-Diabetiker brauchen wir eigentlich keine Medikamente, sondern vor allem Disziplin'. Es gibt gute Argumente für so eine Sichtweise. Aber den Mut, das öffentlich zu sagen, bringt niemand auf."

Gut findet die ÖDG dieses Argument ganz und gar nicht:

Diese Aussage stellt nicht nur eine Beleidigung vieler Patienten mit Typ-2-Diabetes dar, die sich redlich bemühen, eine nachhaltige Lebensstiländerung zu vollziehen, sondern sie ist auch … falsch. Sicher ist richtig, dass es eine weltweite Zunahme des Typ 2 Diabetes gibt, die Folge eines starken Ansteigens der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas ist, die sich aus ungünstigen Lebensgewohnheiten ergibt. … Aber diese Tatsache hilft jenen Patienten nicht, die von der Erkrankung bereits heute betroffen sind.

Die Aussage ist also falsch, bzw. richtig, bzw. hilft das den Patienten nicht.

Nun wendet sich die Argumentation der ÖDG wieder gegen den Artikelschreiber selbst:

Weiters stellt Herr Ehgartner fest: "Tatsächlich erwies sich die gebetsmühlenartig wiederholte Botschaft, dass es für die Gesundheit der Diabetiker am wichtigsten sei, wenn sie 'gut eingestellt' werden, immer deutlicher als Werbebotschaft der Industrie. Eine ganze Reihe von Studien zeigte nämlich, dass bei besonders gut eingestellten Diabetikern mit zu niedrigen Zielwerten das Risiko der Unterzuckerung ansteigt, was deren Sterbe- und Demenzrisiko dramatisch erhöht." … Diese Aussage stellt eine starke Verzerrung und Verkürzung der Ergebnisse der angesprochenen klinischen Studien dar.

Besonders sauer stößt es den ÖDG-Spitzen auf, dass sich mit dem Thomas Pieber von der Meduni Graz nun im Artikel auch noch ein ausgewiesener Diabetes Fachmann mit folgender Bemerkung einmischt: "Die Ärzte haben als Advokaten ihrer Patienten versagt. Sie hätten warnen und hinterfragen müssen - und nicht alles willfährig übernehmen, was ihnen von der Industrie vorgelegt wird."

Dies wird folgendermaßen "widerlegt":

Es ist wahr, dass in 3 rezenten Studien bei Patienten mit langjähriger Diabetesdauer und bereits vorhandenen Folgeschäden, durch eine stärkere Blutzuckersenkung keine Verbesserung des makrovaskulären Risikos (=Risikos für Herzinfarkt und Schlaganfall) erzielt werden konnte. In einer der Studien (ACCORD) wiesen Patienten mit stärkerer Blutzuckersenkung sogar eine etwas erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit auf. In allen drei Studien zeigte sich allerdings, dass Patienten mit kurzer Diabetesdauer und noch nicht vorhandenen Komplikationen sehr wohl von der besseren Blutzuckereinstellung profitierten.

Jene Patienten, die noch keine Komplikationen hatten, haben also profitiert. Indem sie trotz der "besseren Blutzuckereinstellung" auch keine Komplikationen entwickelten? Das wäre ein recht bescheidener Erfolgsnachweis.

Egal. Jedenfalls sei es nicht hinnehmbar, wenn sich plötzlich Journalisten in die wissenschaftlichen Auslegungen der Diabetes-Gesellschaften einmischen. Wo kämen wir denn da hin?

Die von Herrn Ehgartner kritisierte kontinuierliche Absenkung der Therapiezielwerte in der Behandlung dieser Risikofaktoren basiert auf einer großen Zahl von gut angelegten und durchgeführten randomisierten Studien, die zu diesen Fragestellungen in den vergangenen Jahrzehnten durchgeführt worden sind. Die von Herrn Ehgartner vorgeschlagene Ignorierung dieser wertvollen Daten, würde einen medizinischen Rückschritt ungeahnten Ausmaßes bedeuten, der die Medizin auf jenen Wissenstand zurückwerfen würde, den wir etwa in den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts hatten.

Aber aber, meine Herren. Es ging mir doch gar nicht darum, diese Studien zu ignorieren und uns damit zurück ins finstere 20. Jahrhundert zu katapultieren. Es ging mir darum, jene Seite der Diabetes-Lehre zu Wort kommen zu lassen, die fordert, endlich die Konsequenzen aus den wissenschaftlichen Arbeiten der letzten Jahrzehnte zu ziehen. Auf internationaler Ebene geht die wissenschaftliche Diskussion immer mehr in Richtung einer Umkehr des Dogmas einer "besonders guten Einstellung" der Zielwerte nach dem Vorbild von Gesunden.
Eben deshalb, weil sich gezeigt hat, dass mit zu niedrig angesetzten Zielwerten das Risiko einer Hypoglykämie (Unterzuckerung) stark ansteigt, was vermehrte Todesfälle und ein höheres Demenzrisiko zur Folge hat.

Im Schlussabsatz ihres Schreibens sorgen sich die Vorstände der Diabetes-Gesellschaft sehr, dass solche Artikel bei den Lesern "zu einer massiver Verunsicherung, wenn nicht sogar zu Therapieänderungen (bis hin zum Absetzen von notwendigen Medikamenten) führen".
Und hier ist nunmehr endgültig die Geduld der ÖDG am Ende:

Sollten wir in konkreten Fällen davon erfahren, dass sich derartige ungünstige Konsequenzen für unsere Patienten aus diesem Artikel ergeben haben, können wir nicht ausschließen, dass entsprechende rechtliche Schritte gegen den Autor unternommen werden müssten.

Falls ein österreichischer Diabetiker ins diabetische Koma fällt und gleichzeitig eine Ausgabe des Magazins Profil in dessen Wohnung gefunden wird, könnte es also juristisch brisant für mich werden.
Bleibt die Frage, ob ich damit im Gegenzug auch moralisch verpflichtet wäre, Anzeige bei der Staatsanwaltschaft gegen die Österreichische Diabetes Gesellschaft zu erstatten, falls jemand in Folge eines zu optimistisch dosierten Diabetes-Medikamentes in den Unterzucker abgleitet.

Es stehen jedenfalls recht unruhige Zeiten bevor.

Sind wir ohne Arzt gesünder?

So lautete die zentrale Frage, die vergangenen Montag in der puls4 - Talk-Show "Talk of Town" geklärt werden sollte. Thema dieser Sendung ist immer die Cover-Story des Nachrichtenmagazins Profil.
So sah der Cover aus:

In der Story behandle ich die immer absurderen Auswüchse des Gesundheitswahns. Gesund ist demnach wirklich nur mehr, wer nicht ordentlich untersucht worden ist. Dieser zynische Kalauer ist längst Realität geworden.
Hier eine Zusammenfassung der "Talk of Town" Diskussion:

Die in der Sendung gestellte Frage "Sind wir ohne Arzt gesünder" wurde von den Zusehern übrigens recht eindeutig beantwortet: 74% stimmten für "Ja".

Die beste Medizin: "Ein Korsett an Vorschriften"

Die Ärzte stöhnen unter einer Flut an Leitlinien und Programmen, die ihre Therapien normieren sollen. Am Rande des Ende Februar abgehaltenen Kongresses für Evidenz-basierte Medizin (EBM) in Salzburg bat Bert Ehgartner den Hausärzte-Sprecher Christian Euler und Ingrid Mühlhauser, EBM-Expertin der Universität Hamburg, zur Diskussion um die Frage, was nun die beste Medizin ist.

Standard: Wie gut fühlen Sie sich denn von Seiten der Wissenschaft in ihrem Bestreben unterstützt, Ihren Patienten die bestmögliche moderne Medizin zu bieten?

Euler: Wir haben schlechte Erfahrungen. Medizin war immer eine sehr hierarchische Angelegenheit mit uns an der untersten Stelle. Das bricht jetzt langsam auf. Die Zeiten sind vorbei, wo sich die kleinen Allgemeinmediziner von den wissenschaftlichen Kapazundern die Welt erklären lassen.  Wir sind nicht mehr die Ministraten beim Hochamt der Fachgesellschaften, sondern schmeißen denen ihre Richtlinien auch mal zurück, wenn die nicht passen.

Mühlhauser: Dann müssten Sie eigentlich ein Anhänger der evidenzbasierten Medizin sein. Denn diese ermöglicht es jedem einzelnen Arzt, zu überprüfen, ob das was die Experten in ihren Leitlinien definieren, auch richtig ist. Dadurch erst wird eine Diskussion auf gleicher Augenhöhe möglich.

Euler: Es ist eine große Kunst, die richtige Medizin auf den einzelnen Patienten anzuwenden. Es wird in der Öffentlichkeit – speziell auch von der Gesundheitspolitik - aber so getan, als hätten wir bis jetzt einen Blödsinn nach dem anderen gemacht. Gottseidank waren die Patienten gesund genug, das zu überleben. Jetzt aber werden endlich alle Ärzte an die Kandare genommen und in ein Korsett aus lauter Vorschriften und Leitlinien gepresst. Doch das Gegenteil ist wahr. Wir sehen jetzt, dass jene Ärzte im Recht waren, die skeptisch geblieben sind, wenn die Grenzwerte für Blutdruck oder Cholesterin immer weiter nach unten gedrückt wurden.

Mühlhauser: Ideal wäre es natürlich, wenn das, was der Arzt in der Praxis macht, auch mit dem überein stimmt, was dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand entspricht.

Euler: Wir haben schon auch ein Studium gemacht.

Mühlhauser: Die Entwicklung seither war aber enorm.

Euler: Aber nicht immer nur nach im Guten.

Mühlhauser: Die Reflexion dessen was man tut – sich selbst immer wieder zu korrigieren, das ist ein wesentliches Element wissenschaftlichen Agierens.

Euler: Dann sagen Sie es doch den Kardiologen oder den Diabetikern: Dass es ein Wahnsinn ist, bestimmte Mittel zu empfehlen und ein Unfug, dass das in den Leitlinien steht. Etwa bestimmte neue Medikamente für Diabetes.

Standard: Wie haben Sie sich denn hier Ihre Meinung gebildet? Vertragen das die Diabetiker nicht, oder haben Sie kritische Arbeiten dazu gelesen?

Euler: Ich denke, dass so viele verschiedene Praktiker nicht irren können, wenn sie bei bestimmten Mitteln skeptisch sind. Auch wenn die Wissenschaft noch so sehr die Nase rümpft. Wenn sich eine Vorgangsweise konstant in der Praxis hält, dann muss die etwas an sich haben.

Mühlhauser: Aber das ist einer der größten Irrtümer der Medizin, so zu denken. Nur weil die Ärzte immer der Meinung waren, dass etwas richtig ist…

Euler: …und es auch den Patienten nicht geschadet hat.

Mühlhauser: Sie meinen, dass es den Patienten nicht geschadet hat. Es gibt aber leider verschiedene Beispiele, wo die Ärzte nach bestem Gewissen gehandelt haben und man dann  eine schreckliche Enttäuschung erleben musste. Berühmte Beispiele sind die Hormonersatztherapie, oder ein verbreitetes Mittel zur Behandlung von Herzrhythmus-Störungen. Als Hausarzt können Sie das nie herausfinden, ob mit dem Mittel jetzt nicht fünf, sondern zehn von tausend Leuten sterben. Dafür braucht es gut gemachte große Studien.

Euler: Beide Beispiele zeigen, dass wir nicht die Zunft sind, die es zu überzeugen gilt. Ich hatte  Kontakt mit Professoren, die gegen meinen Widerstand darauf beharrt haben, dass ich ihren Müttern bis zu deren Tod regelmäßig Östrogene verschreibe. Und das mit den Herzrhythmusstörungen müssen Sie den Kardiologen sagen.

Mühlhauser: Dann nehmen wir die Antibiotika-Behandlung bei den Mittelohrentzündungen.

Euler: Die EBM tröstet mich hier, wenn ich weiß, dass es nicht mehr Komplikationen gibt, wenn ich kein Antibiotikum verschreibe. Aber wenn ich jetzt kein Antibiotikum gebe, und die Mutter geht zwei Tage später zum Facharzt, so wird der massiv auf mich los gehen. Das ist zwar schön, dass die EBM hier auf meiner Seite ist, aber ich kann das nicht in der Praxis anwenden.

Mühlhauser: Das Problem ist dann aber die Abwesenheit von EBM.

Euler: Je höher in der Hierarchie die Leute stehen, desto wissenschaftsgläubiger sind sie. Ich war etwa im Herbst zum Höhepunkt der H1N1-Hysterie in einem Gremium, wo ich unter lauter Universitätsprofessoren der einzige Allgemeinmediziner war. Ich habe mich dort kritisch über die Impfung geäußert und alle sind über mich her gefallen. Professoren, zwanzig Jahre jünger als ich, haben ihre Kindergartenkinder mit ins Spital genommen, damit sie nur möglichst früh geimpft werden. Das ist nicht Wissenschaft, das ist Glaube.

Mühlhauser: Das kann man nicht generalisieren. Es gibt auch in Österreich Professoren, die sich bemühen, wissenschaftsbasiert zu arbeiten.

Euler: Kennt man sie? – Wer in Österreich eine Habilitation schreibt, hat einen Sponsor und dem bleibt er treu bis zur Pension.

Mühlhauser: Die Abhängigkeit von der Industrie ist ein ganz wichtiger Punkt. Und es kommt nicht von ungefähr, dass dieser Kongress hier nicht gesponsert ist und wir uns alles selber zahlen, vom Wohnen bis zur Reise.

Euler: Für uns ist das ein ganz großes Problem, dass nun die Gesundheitspolitiker meinen, sie müssten für jede Krankheit ein Programm vorlegen, weil das die dummen Ärzte sonst nicht behandeln können. Gleichzeitig lassen sie es aber zu, dass die Köpfe der Wissenschaft eingekauft sind und sich jeder Praktiker fürchten muss, vor Gericht einen Gutachter zu bekommen, der ihn ohrfeigt, weil der Arzt dem 80-jährigen keinen Cholesterinsenker verschrieben hat.

Standard: Nehmen wir mal das Beispiel Diabetes. Hier ist die Ärztekammer in Niederösterreich kürzlich aus dem an sich recht gelobten Disease-Management Programm zur Optimierung der Therapie von Diabetikern ausgestiegen. Was war denn dafür der Grund?

Euler: Es haben zehn Prozent der Ärzte mitgemacht und die Ergebnisse nach einem Jahr waren nicht überzeugend. Die Ärzte haben – entgegen ihrem Ruf – obwohl sie ein bisschen mehr bezahlt bekommen haben, das Programm wieder aufgekündigt. Wir wollen nicht, dass man uns vermittelt, unsere Ausbildung wäre nichts wert und wir müssten jetzt für die Behandlung jeder Krankheit einen eigenen Kurs machen.

Mühlhauser: Ich bin selber Diabetologin und hab mich viel mit Patientenschulung beschäftigt. Wir haben die Programme evaluiert – die Ergebnisse waren großartig. Sie sind aber nicht umgesetzt worden. Manche Ärzte machten es nur, wenn sie Lust und Laune hatten, oder einen besonderen Hang zur Patientenschulung. Ein gutes Programm sorgt dafür, dass alle Patienten das bekommen, was ihnen zusteht. Und auch, dass sie nicht übertherapiert werden.

Euler: Ich persönlich bin überzeugt, dass die Daten aus diesen Programmen auch Grundlagen für Rationierungen sein werden. Indem es eben heißt: Diesem übergewichten Diabetiker schieben wir jetzt zwei Jahre lang das geballte Wissen hinein. Und wenn er dann immer noch so fett ist, zahlt er mehr Beitrag.

Mühhauser: Ich lehne das ebenso ab, dass Patienten bestraft werden sollen, weil sie nicht abnehmen. Oder dass die Ärzte bestraft werden, weil ihre Patienten nicht abnehmen.

Euler: Das wäre ja noch toller, bei uns im Burgenland sogar ruinös.

Standard: Aber was macht man wirklich mit diesen Widersprüchen zwischen den offiziellen Programmen und den Leitlinien der Fachgesellschaften. Das widerspricht sich in vielem, wird von der Öffentlichkeit aber alles als EBM verstanden.

Mühlhauser: Das ist schon ein Problem, das wir haben. Dafür braucht es unglaublich viel Aufklärungsarbeit. Die Leute müssen irgendwann mal verstehen, dass eine Leitlinie von einer Fachgesellschaft über Experten formuliert wird und dass die nicht unbedingt Evidenz-basierte Aussagen treffen.

Euler: Wenn ich heute den pharma-unabhängigen Arzneimittelbrief lese, da muss ich mich wirklich aufrecht hin setzen, damit ich nicht einschlafe. Das ist so mühsam im Vergleich zu den bunten Inseraten, wo die einfachen Botschaften sofort ins Gehirn gehen. Wir haben einen übermächtigen Gegner. Und die Frage ist, ob die Politik den Mut hat, sich damit anzulegen.

Mühlhauser: Aber wir sind doch da, Herr Euler. Denken Sie an David gegen Goliath.

Dr. Christian Euler, 59, betreibt seit 1980 eine Praxis in Rust (Burgenland) als niedergelassener praktischer Landarzt und ist nebenher Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes. Christian Euler ist verheiratet, seine Frau Elisabeth ist ebenfalls Ärztin. Gemeinsam haben sie sieben Kinder.

Dr. Ingrid Mühlhauser, 56, ist Fachärztin für Innere Medizin, Endokrionolgin und Diabetologin. Seit 1996 bekleidet Mühlhauser eine Professur für Gesundheitswissenschaften an der Universität Hamburg. Die vehemente Verfechterin einer Evidenz-basierten Medizin engagiert sich besonders in der Patientenschulung und für deren Chance zur informierten Entscheidungs-Findung bei medizinischen Fachfragen.

Eine leicht gekürzte Version dieser Diskussion erschien am 15. März in der Tageszeitung "Der Standard".

"You kill your family!" - Jamies Mission

Der britische Starkoch Jamie Oliver at his best. Hier in einem temperamentvollen Vortrag, den er im Februar in einem voll-besetzten Theater in West-Virginia, dem wie er dem Publikum sagt "fettesten Staat der Welt", gehalten hat.
Olivers dramatische Performance tritt dort hin, wo es weh tut: etwa wenn er einer jungen Mutter alles auf einem Tisch aufstapelt, was sie ihrer Familie in einer Woche zum Essen vorsetzt. Einen üblen Berg aus Pizza und Burgers und Bagels - ein ekelhafter Berg von Fastfood, der nun einem Abfallhaufen gleicht. Und dazu sagt er der weinenden Frau: "You kill your family!" - Und sie entgegnet: "I know". - Das ist - inspiriert von Michael Moore - an der Grenze des Erträglichen.
In der Realität ist diese Grenze heute aber schon vielfach überschritten. Und es ist eine Schande, dass Ernährungs-Erziehung heute von Leuten wie Oliver übernommen werden muss, die eine "Food-Revolution" ausrufen um eine der größten sozialen und gesundheitlichen Katastrophen abzuwenden, auf die unsere Gesellschaft zusteuert.

Im Zentrum der Revolution steht immer der Versuch, den Menschen das "Selbst-Kochen" wieder schmackhaft zu machen. Eine Wissens-Vermittlung, die den meisten Schulen heute viel zu minder ist, um überhaupt auf dem Lehrplan zu stehen. Oder die, wenn sie in spezialisierten Fachschulen als Hauptfach am Plan steht, sofort zur Perversion wird: Wenn Tischordnungen gepaukt, Kalorien gezählt, Kunststücke gebacken und insgesamt ein Druck und ein Terror ausgeübt wird, um "Kochen" nur ja ebenso schwer und gefürchtet zu gestalten wie "Latein" oder "Mathematik". Meine Tochter hat so eine Schule besucht - und rührt seither nur mehr im Notfall einen Kochlöffel an.

Doch was für ein Fach könnte "Kochen und Ernährungslehre" sein, wenn sich fantasievolle Lehrer dessen annehmen: Menschen, die zeigen, wie schön es ist, zu genießen und Genuss zu bereiten. Leute wie Jamie Oliver geben hier einen Anstoß. In einer plakativen Dramatik, die dem Notstand, in dem wir uns befinden, durchaus angemessen ist.

Idealer Blutzuckerwert von Diabetikern liegt bei 7,5

In den letzten beiden Jahren ist eine ganze Serie von Studien erschienen, die das Konzept der "guten Einstellung des Blutzuckers" bei Typ 2 - Diabetikern in Frage stellt. Zu ehrgeizige Zielwerte setzen die Patienten der Gefahr von Unterzucker aus, was deren Sterbe- und Demenzrisiko dramatisch erhöht. Eine in der aktuellen Ausgabe des Journals Lancet erschienene retrospektive Analyse von Krankenakten bestätigt diesen Vorwurf. Der ideale mittlere Blutzuckerwert, stellte sich dabei heraus, lag bei einem HbA1c von 7,5. Wer hingegen auf die in den Diabetes-Leitlinien als "ideal" bezeichneten Zielwerte von 6,5 gesenkt wurde, hatte ein gleich hohes Sterberisiko wie Patienten mit katastrophal hohen Zuckerwerten über 10,0.

Die Ärzte haben als Advokaten ihrer Patienten versagt. Sie hätten warnen und hinterfragen müssen – und nicht alles willfährig übernehmen, was ihnen von der Industrie vorgelegt wird. Es ist schon unsere Verantwortung als Ärzte, dass wir nicht Medikamente verschreiben, die unsere Patienten schädigen oder sogar umbringen könnten.

Dieses Zitat stammt aus einem Interview, das ich zum Thema mit dem Grazer Diabetologen Thomas Pieber geführt habe. Er zeichnet darin ein alarmierendes Bild seiner eigenen Fachdisziplin. Die Gefahr der lebensgefährliche Unterzuckerung durch die "gute Einstellung der Diabetiker" hätte schon viel früher erkannt werden müssen, kritisiert er. Viele führende Diabetologen hätten sich aber eher als Pillenverkäufer im Auftrag der pharmazeutischen Industrie gesehen, für die möglichst niedrige Zielwerte beim Blutzucker natürlich ein gutes Geschäft darstelle.
Hier das vollständige Interview mit Prof. Thomas Pieber.

Ehgartner: In den letzten Monaten sind gleich drei große Studien erschienen, die den Wert der Blutzuckersenkung kräftig erschüttern. Welche Bedeutung haben diese Resultate nun im klinischen Alltag bei der Behandlung von Diabetikern?

Pieber: : Es ist nach wie vor notwendig, Diabetiker zu behandeln. Der zentrale Streitpunkt ist die Einstellung des Blutzuckerwertes. Die große Mehrheit der Diabetologen meint, dass der Mittelwert des Blutzuckers, das HbA1c, das alles Entscheidende sei und mit allen Mitteln gesenkt werden muss, je niedriger desto besser.

Ehgartner: War denn die wissenschaftliche Basis dafür so eindeutig?

Pieber: :  Eben überhaupt nicht. Die wissenschaftlichen Grundlagen für dieses Konzept fehlen. Diabetiker mit niedrigerem Blutzucker haben zwar eine bessere Prognose, die Frage ist allerdings, warum diese Patienten so gut einzustellen sind. Das ist wissenschaftlich nicht unwesentlich. Denn vielleicht haben sie einfach eine leichtere Form des Diabetes. Dann wäre es nur logisch, dass diese Personen auch weniger Komplikationen haben. Und bei den Patienten mit schwerer Verlaufsform würde es auch nichts helfen, wenn ich den Blutzuckerwert mit vielen Medikamenten mit Gewalt senke. Das Weltbild, das trotzdem den Blutzuckerwert alleine in den Mittelpunkt rückt, war halt auch im Interesse der Industrie.

Ehgartner: Mit Hilfe von Medikamenten eine Volkskrankheit zu behandeln, ist kein schlechtes Geschäft.

Pieber: : Ja, die pharmazeutische Industrie hat uns aus ihren Forschungen immer diese Rückmeldung gegeben Der Blutzucker ist entscheidend. Wenn ich mir die Studienergebnisse des vergangenen Jahres ansehe, so kann man nun sagen: Das stimmt eindeutig nicht, und das scheint jetzt aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse endgültig zu sein.

Ehgartner: Es geht also eher um die Frage, wie der Zucker ins Blut kommt.

Pieber: : Medikamente ersetzen keinen gesunden Lebensstil. Das ist eben der große Unterschied. Im Vergleich zu dem, was wir für die Medikamente ausgeben, investieren wir in Wahrheit nur sehr wenig in das Ziel, durch gesunde Ernährung und Bewegung gar nicht erst zuckerkrank zu werden. Das ist leider mühsam und anstrengend und kann nicht so einfach verordnet werden. Da hilft kein Schimpfen und Drohen, das funktioniert nicht. Obwohl wir das schon seit 20 Jahren wissen, gibt es kaum Forschung nach alternativen Strategien.  Körpergewicht zu reduzieren ist schwierig und die Leute wirksam zur Bewegung zu animieren auch. Die Bemühungen waren nicht ausreichend, auch weil sich alle darauf verlassen haben, dass die Medikamente schon ihren Zweck erfüllen.

Ehgartner: Wäre es als Diabetes-Experte nicht möglich gewesen, viel früher drauf zu kommen, dass der Hase falsch läuft?

Pieber: : Es gab schon in den 70er und 90er Jahren große Untersuchungen, die gezeigt haben, dass das ganze Konzept nicht stimmt. Wenn man sie kritisch gelesen hat, wusste man längst, dass die Tabletten das Problem nicht lösen. Nun haben wir in der ACCORD-Studie gesehen, dass die Wahrscheinlichkeit zu sterben sogar steigt, wenn ein Patient mit den verfügbaren Medikamenten  scharf eingestellt wird. Und zwar steigt das Risiko gleich um 22 Prozent! Jetzt haben wir ein Ergebnis, das so eindeutig ist, dass allen klar sein muss: so geht es nicht!

Ehgartner: Diese Entwicklung erinnert sehr an den Irrweg der Hormonersatz-Therapie. Seit nicht mehr an fast alle Frauen ab der Menopause Hormonpillen verschrieben werden, gehen erstmals sogar die Brustkrebs-Zahlen stark zurück.  Steht nun bei Diabetes ein ähnlich radikaler Kurswechsel bevor?

Pieber: : Ja eindeutig. Die Blutzucker-zentrische Sichtweise des Diabetes ist eine Sackgasse. Wenn nur eine einzige Studie dagegen sprechen würde, so könnte man noch argumentieren, dass dies ein Ausreißer ist. Aber es gibt noch zwei weitere Studien, die ebenfalls keinen Nutzen der medikamentösen Zuckersenkung zeigen. Warum muss ich die Leute also mit allen möglichen Medikamenten so streng einstellen, wenn es ihnen eigentlich nichts bringt. Stattdessen beginnen jetzt die Diabetes-Experten, an den Resultaten herumzudoktern und behaupten – genau wie vor ein paar Jahren die Hormonpäpste – dass die Pillen schon ihren guten Zweck haben und dass nur die Studien total schlecht wären.

Ehgartner: Schlechte Ergebnisse zeigten sich speziell, wenn mehrere Diabetes-Medikamente kombiniert wurden. Waren diese Kombinationen eigentlich erprobt?

Pieber: : Nein. Man ist immer davon ausgegangen, dass die positiven Aspekte der Tabletten sich addieren. Es hat niemand darüber nachgedacht, dass es auch umgekehrt sein könnte. Neben Unterzuckerung und Gewichtszunahme. sind die negativen Effekte im Detail noch gar nicht bekannt.

Ehgartner: Welche Verantwortung trifft hier die Ärzte?

Pieber: : Das ist das Dilemma in der Diabetologie. Die Ärzte haben als Advokaten ihrer Patienten versagt. Sie hätten warnen und hinterfragen müssen – und nicht alles willfährig übernehmen, was ihnen von der Industrie vorgelegt wird. Es ist schon unsere Verantwortung als Ärzte, dass wir nicht Medikamente- verschreiben, die unsere Patienten schädigen oder sogar umbringen könnten. Als Diabetesexperten und Universitätsprofessoren haben wir entsprechende Untersuchungen nicht vehement genug eingefordert. Die Zulassungsbehörden hören bei dieser Frage natürlich sehr stark auf die Meinung der Mediziner. Und wenn von dort keine Warnung oder Skepsis kommt, so wird das auch nicht in den Zulassungsanforderungen enthalten sein.

Ehgartner: Wie sieht es denn nun aus mit der Kehrtwende? Wann werden denn die Diabetes-Leitlinien geändert?

Pieber: : Wäre bei den Studien raus gekommen, dass ein ganz niedriger Blutzuckerwert tatsächlich nützlich ist, wäre es innerhalb von Wochen zu einer Verschärfung in diese Richtung gekommen. Umgekehrt ist eine beinahe gespenstische Ruhe eingekehrt. Fast ein Jahr nach Erscheinen von ACCORD gibt es meines Wissens noch keine einzige Leitlinie, die auf das neue Wissen reagierte. Niemand rückt bis jetzt von den extrem niedrig angesetzten Zielwerten ab. Auch in Österreich nicht. Und niemand informiert die praktischen Ärzte.

Ehgartner: Soll man denn künftig vermitteln, dass hohe Zuckerwerte okay sind?

Pieber: : Nein, hohe Zuckerwerte sind nicht okay, wenn die Diabetiker Symptome aufweisen. Aber wenn ich einen Patienten betreue, der seit zehn Jahren an Diabetes leidet, aber relativ beschwerdefrei ist, und dessen Blutzuckerdauerwert bei 8,0 steht, so muss in den Leitlinien stehen, dass es keine wissenschaftliche Basis dafür gibt, dass die medikamentöse Absenkung dieses Zuckerwertes dem Patienten nützt. Und das betrifft Insulin genauso wie Insulinanaloga oder die oralen Antidiabetika.
Wir sollten endlich darüber diskutieren, dass wir jene Risikofaktoren ernst nehmen, mit denen wir nachweislich die Prognose günstig beeinflussen können Zum Beispiel sollten wir bei allen unseren Diabetikern den Blutdruck besser einstellen, da hängen tausende  Menschenleben dran.


Thomas Pieber, 48 ist Vorstand der klinischen Abteilung für Endokrinologie und Nuklearmedizin der Medizinischen Universität Graz. Er war bis 2006 im Vorstand der Europäischen Diabetesgesellschaft (EASD) und war Präsident der EASD-Jahrestagung 2009.

Das Gespräch führte Bert Ehgartner (eine gekürzte Version dieses Gesprächs ist im Nachrichtenmagazin Profil vom 10. 4. 2009 im Rahmen der Coverstory „Nutzlose Medizin“ erschienen). Wenn Ihnen dieser Artikel gefallen hat, würden 
wir uns über einen kleinen Beitrag zu unserer Arbeit sehr freuen. 

Artikel zu Diabetes, Impfungen und PSA-Screening

In letzter Zeit zeigen sich immer öfter Fachmedien an meinen Artikeln interessiert. In der aktuellen Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes (106/27)findet sich in der Rubrik Medizinreport ein Bericht zur aktuellen Diskussion bei Diabetes Typ 2: Ist Hyperglykämie oder Hypoglykämie risikoreicher?
In der aktuellen Ausgabe der Fach-Zeitschrift "Das österreichische Gesundheitswesen" (ÖKZ) ist ein Beitrag publiziert, der sich den neuartigen und alten Adjuvantien in Impfstoffen widmet. Hier geht es zum PDF-Download des Artikels mit dem Titel: "Zweischneidige Schwerter"

PS: Am kommenden Montag erscheint in der Medizin-Beilage des Standard ein Streitgespräch zum Nutzen der breit organisierten Früherkennung von Prostatakrebs, das ich vergangene Woche beim Europäischen Kongress für evidenzbasierte Prävention in Baden moderiert habe. Kontrahenten sind der Leiter des Innsbrucker Prostatazentrums Wolfgang Horninger, sowie Russell Harris, der US-amerikanische Veteran der evidenz-basierten Gesundheits-Vorsorge.

Todesfalle Unterzucker

Lange Zeit galt die „gute Einstellung des Blutzuckers“ bei Typ 2 -Diabetikern als oberstes Therapie-Prinzip. Immer mehr Studien zeigen nun, dass radikale Zuckersenkung mindestens ebenso problematisch ist wie hohe Werte.



Kann man mäßig erhöhte Blutzucker-Spiegel tolerieren, oder haben Diabetiker einen konkreten gesundheitlichen Vorteil, wenn der Glukosegehalt ihres Blutes mit Hilfe von Medikamenten künstlich abgesenkt wird? Über viele Jahre galt es als Credo der Diabetologie, dass ein Patient umso besser „eingestellt“ war, je niedriger sein HbA1c lag. Dieser Wert gibt den Anteil des „verzuckerten Blutes“ im Mittel der letzten beiden Monate an und liegt bei Gesunden zwischen 4 und 6 Prozent. Diabetiker hingegen erreichen Werte von 9 Prozent und mehr, weil der Zuckerüberschuss im Blut von den Körperzellen nicht verarbeitet werden kann. Der „honigsüße Durchfluss“ („Diabetes mellitus“) führt zu schweren Durchblutungsstörungen der Gefäße, schädigt speziell Augen, Füße und Nieren und erhöht generell das Risiko für Herzkrankheiten. In fast allen Diabetes-Leitlinien wird deshalb ein HbA1c von weniger als 6,5 als Therapieziel angestrebt.

Die von den US-Gesundheitsbehörden organisierte ACCORD-Studie („Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes“) trieb dieses Prinzip auf die Spitze: Mit bis zu sechs verschiedenen Arzneimitteln sollte der Blutzucker der im Schnitt 62 Jahre alten Diabetiker auf das Niveau von Gesunden – mit HbA1c unter 6 Prozent – gesenkt werden. Die andere Hälfte der insgesamt mehr als 10.000 Teilnehmer wurde einem – gemessen an den Leitlinien – beinahe fahrlässig laschen Therapieschema zugewiesen. Hier war ein HbA1c von 7 bis 7,9 Prozent erlaubt.

Bereits vor Studienbeginn wurde festgelegt, dass die Notbremse gezogen wird, wenn während der geplanten Laufzeit von mehr als fünf Jahren die Sterblichkeit in einem der beiden Studienarme einen bestimmten Grenzwert übersteigt. Und tatsächlich war es im Februar des Vorjahres – nach nur 3,5 Jahren Laufzeit – so weit. Entgegen den Erwartungen der Experten traf es aber nicht den Studienarm der schlecht eingestellten Diabetiker, der abgebrochen werden musste, sondern die Intensivtherapie. Hier waren um 22 Prozent mehr Todesfälle aufgetreten.
Im Sommer wurden die Daten im „New England Journal of Medicine“ publiziert und seither hat die Branche der Diabetologen ein kontrovers diskutiertes Dauerthema, welches auch die zur Zeit in Leipzig stattfindende Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) dominiert.

Relative Einigkeit besteht noch bei der Frage, woran die ACCORD-Teilnehmer gestorben sind. Die meisten dieser Personen wurden laut Studienprotokoll „dead in bed“ gefunden. „Möglicherweise spielten Unterzuckerungen hier eine tödliche Rolle“, vermutet Thomas Haak, Präsident der DDG und Chefarzt des Diabetes-Zentrums Bad Mergentheim. Eine Ausgangsthese, die auch Michael Stumvoll, Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik III am Universitätsklinikum Leipzig, teilt. „Es tut mir Leid um alle, die in der ACCORD-Studie zu Tode gekommen sind“, sagt Stumvoll, „Andererseits hat uns das den Erkenntnis-Zuwachs gebracht, dass dieses blinde Absenken des Zuckers um jeden Preis ein Wahnsinn ist.“

Eine zu Jahresbeginn publizierte kleinere Studie mit 1791 Angestellten der US-Militärs („Veterans Affairs Diabetes Trial“) bestätigte den Verdacht. Hier waren alle Teilnehmer angewiesen, ihren Blutzucker mindestens zweimal täglich zu messen, einmal pro Woche sogar um drei Uhr nachts. Abermals zeigte sich kein Nutzen der Intensivtherapie. Statistisch hoch signifikant war hingegen der Unterschied bei den Fällen von schwerer Unterzuckerung (Hypoglykämie) mit einem Anteil von 8,5 gegenüber 3,1 Prozent in der Kontrollgruppe.

Hypoglykämie entsteht, wenn der Zuckerspiegel – meist in Folge einer Überdosierung von Diabetes-Pillen oder Insulin – zu stark abfällt. Das Management dieser schweren Komplikation ist fixer Bestandteil aller Diabetes Schulungen. Risikopersonen tragen ein eigenes Notfall-Set mit, um bei Bedarf sofort Glukagon, den hormonellen Gegenspieler von Insulin, spritzen zu können. „An einem hohen HbA1c stirbt akut keiner“, sagt Stumvoll, „am Hypo hingegen schon.“
Zum Zeitpunkt des Abbruchs der ACCORD-Studie hielten die intensiv therapierten Diabetiker bei einem durchschnittlichen HbA1c von 6,4 Prozent, gegenüber einem Wert von 7,5 in der Kontrollgruppe. Der HbA1c sagt – als gemittelter Zuckerwert der letzten acht Wochen – wenig über die kurzfristigen Schwankungen im Tagesverlauf aus. Doch je niedriger der Mittelwert, desto wahrscheinlicher wird ein Ausschlag nach unten.

Als Hypoglykämie gilt jeder Zuckerspiegel unter einen Wert von 2,2 mmol/l (40mg/dl). Die Patienten werden nervös, beginnen zu zittern, bekommen Schweißausbrüche und haben extremen Heißhunger. Wird kein Zucker zugeführt, verlieren sie zunehmend die Kontrolle über ihren Körper, beginnen zu schwanken und lallen wie Betrunkene. Die schwere Hypoglykämie ist mit großem Abstand der häufigste Notfall unter den diabetischen Akutkomplikationen. Bereits der erste Unterzucker kann zum Tod führen.
Besonders gefährdet sind langjährige Diabetiker mit gestörter Nierenfunktion. Doch auch wenn es gelingt, die Unterzuckerung zu beheben, bleiben Folgeschäden. Scheinbar toleriert das Gehirn als Zucker-Großverbraucher unter den Organen einen Mangel besonders schlecht. Eine Mitte April im Journal der US-Ärztegesellschaft publizierte Langzeit-Studie ergab, dass bei Personen, die wegen einer Unterzuckerung in die Klinik gebracht werden mussten, das Risiko auf nachfolgende Demenz um 42 Prozent, bei zwei derartigen Episoden sogar um 136 Prozent, anstieg.

Bereits im Oktober letzten Jahres reagierte die DDG auf die aktuellen Ergebnisse mit einer Anpassung der Leitlinie. Während die Therapie bei jüngeren Patienten und im Frühstadium der Diabetes weitgehend gleich bleibt, sollen ältere Diabetiker mit Begleitkrankheiten und schlechter Basis-Einstellung fortan nicht mehr drastisch unter einen HbA1c-Wert von 6,5 gesenkt werden. „Hier nehmen wir auch einen Wert unter 7 in Kauf“, erklärt Haak. Manche Diabetologen sehen auch bei noch höherem Blutzucker keinen akuten Handlungsbedarf. „Wenn ein 70jähriger Patient, der seit 15 Jahren Diabetes hat, mit einem Wert von 7,2 ein gutes Leben führt, dann lass ich den in Ruhe“, sagt Michael Stummvoll. „Ab 7,5 werde ich aber etwas unruhig.“
Der 80-jährige Nestor der deutschen Diabetologie, Hellmut Mehnert, schlug in einem Kommentar in der „Ärzte Zeitung“ kürzlich gar einen HbA1c-Wert von 8,0 vor, „um einen gewissen Schutz gegen die offenbar so verderblichen Hypoglykämien zu bieten.“ Und Thomas Pieber, Präsident der kommenden Jahrestagung der Europäischen Diabetesgesellschaft in Graz, will diesen Grenzwert für langjährige Diabetiker, die trotz schlechtem Zuckerwert relativ beschwerdefrei leben, sogar in den Leitlinien festhalten. „Dort muss stehen, dass es keine wissenschaftliche Basis dafür gibt, dass die medikamentöse Absenkung des Zuckerwertes unter einen HbA1c von 8 den Patienten nützt.“
DDG-Präsident Haak beobachtet die Vorstöße der Kollegen, aus den Ergebnissen der USA nun rundum eigene Therapieschemata abzuleiten, mit Skepsis. „Zuckerwert-Einstellungen über 7 müssten in ihrer Sicherheit erst mit Studien belegt werden.“ Die deutschen Leitlinien gehörten in ihrer Ausgewogenheit hingegen „mit zu den besten der Welt.“

Peter Sawicki, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), spielt diesen Ball gleich wieder zurück und fordert eine Umkehr der Beweislast: „Seit nunmehr 40 Jahren zeigt Studie um Studie keinen positiven Effekt der aggressiven medikamentösen Diabetes-Therapie.“ Irgendwann müsse man das doch zur Kenntnis nehmen, schimpft Sawicki. „Aber die Diabetologen verhalten sich nach dem Prinzip: Ich lass mir doch nicht durch irgendwelche Studien mein schönes Therapiekonzept versauen.“
Die meisten Fachgesellschaften im Bereich der Diabetes seien abhängig von der pharmazeutischen Industrie und diese profitiere eben sehr stark von den niedrigen Zielwerten, kritisiert Sawicki, weil mehr Medikamente in höheren Dosen eingesetzt würden.
DDG-Chef Haak begegnete derartigen Vorwürfen mit der Festlegung eines Verhaltenscodex. Dieser wird bei der Jahrestagung in die Statuten der Gesellschaft aufgenommen, „weil wir es leid sind, immer in die Schmuddelecke gedrängt zu werden, dass wir alle von der Pharmaindustrie bestochen sind.“ Laut Haak sichert der Codex nun, „dass Gelder, die von der Pharmaindustrie kommen - leistungsbezogen und transparent gezahlt werden und damit etwas Vernünftiges gemacht wird.“
Peter Sawicki würdigt das als einen prinzipiell positiven Schritt in die richtige Richtung. „Ich fürchte aber, es wird in der Praxis so dargelegt werden, dass man Dinge nach wie vor verschleiert.“

Das IQWiG wiederum gilt in der Branche als Kettenhund der Politik, der unter dem Vorwand der Evidenz basierten Medizin die modernsten, zugleich aber auch teuersten neuen Therapiekonzepte zunichte macht. Tatsächlich erschienen in diesem Jahr bereits zwei IQWiG-Gutachten, in denen hoffnungsvolle neue Substanzklassen, die das Risiko einer Unterzuckerung reduzieren, rundweg abqualifiziert wurden.
Als erstes traf es die Glitazone, so genannte Insulin Sensitizer, welche die Sensibilität der Körperzellen für natürliches und gespritztes Insulin erhöhen. In der Monotherapie dürfen sie derzeit nur eingesetzt werden, wenn die Patienten Metformin oder Sulfonylharnstoff, die beiden Klassiker der Diabetestherapie, nicht vertragen. Im IQWiG Gutachten, das im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses den Zusatznutzen gegenüber den Mitteln der ersten Wahl untersuchte, heißt es nun, dass Glitazone sowohl Vorteile (geringes Risiko einer Unterzuckerung) als auch Nachteile (Gewichtszunahme, erhöhtes Herzrisiko) haben. Vor einem allzu breiten Einsatz sollten noch die Ergebnisse von ausreichend großen und methodisch guten Langzeit-Studien abgewartet werden, die in den nächsten Jahren erscheinen.
Im März setzte das IQWiG mit einem skeptischen Abschlussbericht zum Nutzen der langwirksamen Insulinanaloga mit den derzeit zugelassenen Wirkstoffen Glargin und Detemir nach. Bei beiden Substanzen handelt es sich um gentechnisch hergestellte Varianten des Humaninsulin, die so verändert wurden, dass sie deutlich länger wirken und von Diabetikern nur ein oder zwei Mal täglich gespritzt werden müssen. Das IQWiG kam nach Prüfung der Studien zum Schluss, dass es für einen Vorteil der langwirksamen Insulinanaloga bislang keine sicheren Belege gäbe, auch wenn das Kölner Institut „Hinweise auf seltenere Unterzuckerungen“ zugestand.
Für Juni wird nun die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses erwartet, ob die derzeit von rund einer halben Million Diabetikern verwendeten Insulinanaloga weiterhin von den Kassen bezahlt werden. Falls nicht, fürchten Diabetologen, dass sich die Unterzuckerungs-Problematik bei einer Rückkehr zu den alten Mitteln weiter verschärfen könnte. Als besonders problematisch gelten die Sulfonylharnstoffe. „Das ist eine recht unintelligente Substanz, die auch dann noch die Insulinproduktion ankurbelt, wenn der Zucker längst im Normalbereich ist“, sagt Stumvoll.

Seit 1995 sind sechs neue Wirkstoff-Klassen in den Leistungskatalog der Kassen aufgenommen worden. Neuere Mittel, wie etwa der synthetisch aus dem Speichel einer Echse hergestellte Wirkstoff Exenatide sind vergleichsweise wesentlich intelligenter und bremsen die Unterzuckerung rechtzeitig ab, ebenso ein kurz vor der Zulassung stehender Wirkstoff aus der Haut einer Kröte. Diese High-Tech Präparate treiben die Kostenkurve aber steil nach oben. Allein die Behandlung mit Exenatide würde pro Patient und Jahr mehr als 2000 Euro kosten, sechsmal so viel wie eine herkömmliche Insulin-Therapie.

Diabetes ist auch so längst zu einem der größten Ausgabenposten im Gesundheitssystem geworden. Mehr als zehn Millionen Deutsche sind offiziell betroffen. Nun droht Diabetes durch die demographische Entwicklung und die teuren neuen Medikamente zu einem gesamtwirtschaftlichen Katastrophenfall zu werden. „Inklusive Dunkelziffer und Vorstadien steuert ein Drittel der Bevölkerung unaufhaltsam auf Diabetes zu“, warnt Rüdiger Landgraf, der Vorsitzende der Deutschen Diabetiker Stiftung.
Derzeit verursacht die Behandlung der Diabetiker einen Aufwand von rund 30 Milliarden Euro. „Bis 2025 müssen wir mit einer Kostenexplosion auf bis zu 240 Milliarden Euro rechnen“, sagt Landgraf. „Das entspricht in etwa dem, was wir heute für das gesamte Gesundheitssystem in Deutschland ausgeben.“