Pap-Abstriche: "Viele Ärzte verstehen die biologischen Hintergründe nicht"

Die Grazer Sozialmedizinerin Eva Rasky über die fragwürdige Qualität der hiesigen Pap-Abstriche, gynäkologische Standesinteressen und ihre Hoffnung auf  Schadensbegrenzung für die Frauen.

Ehgartner: Was würde denn ein Programm zur Früherkennung des Zervix-Karzinoms – also ein organisiertes Pap-Screening den Frauen bringen?

Rásky: Man könnte endlich auf allen Ebenen Qualitätssicherung einführen und die bestehenden Mängel beheben. Es gibt etwa keine wissenschaftliche Grundlage dafür, bei den Frauen so häufig den Abstrich zu machen. Eine Frequenz von sechs bis zwölf Monaten ist international längst nicht mehr zeitgemäß. Viele gynäkologische Fachvertreter geben ja auch zu, dass die jährlichen Kontrollen deshalb beibehalten werden sollen, weil die Qualitätsmängel bekannt sind.  

Ehgartner: Auf der Homepage der Gynäkologen-Gesellschaft klingt das aber ganz anders: Da wird das kurze Untersuchungs-Intervall als Garant dafür genannt, dass kein Zervix-Karzinom übersehen wird.

Rásky: Das ist dadurch nicht sicher gewährleistet. Auch wenn ich regelmäßig zum Abstrich gehe, habe ich keine Sicherheit, dass ich kein Karzinom bekomme. Das liegt am Pap Abstrich. Es gibt keinen Früherkennungstest der 100% sicher ist. Außerdem kann es neben der Beurteilung des Pap-Abstriches auch Abnahmefehler des Gynäkologen geben. Das halbjährliche Intervall bietet also keine Sicherheit, dass nicht doch etwas übersehen wird und gleichzeitig erhöht es das Risiko, dass bei den Frauen Fehlalarm ausgelöst und übertherapiert wird.

Ehgartner: Von Gynäkologen hört man die Sorge, dass eine Verlängerung der Frequenz schlecht für das Geschäft wäre, weil ja der Krebsabstrich für Frauen einer der wichtigsten Anlässe ist, zum Gynäkologen zu gehen.

Rásky: Das ist tatsächlich ein Problem. Das Screening ist eine der Haupteinnahmequellen von Gynäkologen, weil ja dabei zusätzlich Diagnose und Therapie durchgeführt werden kann, etwa eine Ultraschalluntersuchung. Aber prinzipiell muss die Frage gestellt werden, welches Interesse höher zu bewerten ist. Wenn ausschließlich niedergelassene Ärzte bestimmen, wie die Früherkennung gestaltet wird, dann zeigen die Befunde in Österreich, dass die Qualitätssicherung leider zu kurz kommt.

Ehgartner: Finnland hat 5-Jahres-Abstände beim Pap-Abstrich und gleichzeitig wird nur halb so oft ein Zervix-Karzinom diagnostiziert wie bei uns. Wie ist das erklärbar? Unterscheiden sich die finnischen Frauen biologisch so stark von Österreicherinnen? Ist es denkbar, dass die Hälfte der Krebsdiagnosen auch bei uns wieder verschwinden würden, wenn man nicht so oft nach sieht?

Rásky: Insgesamt gibt es ein Nord-Süd und ein Ost-Westgefälle in den Inzidenzen. Aber natürlich ist ein Teil dadurch zu erklären. Je häufiger sie Abstriche nehmen, desto häufiger haben sie Krebs-Fehlalarm.  

Ehgartner: Liegt das daran, dass Infektionen mit den humanen Papillomaviren auftreten und dann wieder verschwinden?

Rásky: Das Risiko Krebs zu entwickeln ist bei über 35jährigen Frauen mit lang andauernder HPV-Infektion höher als ohne Infektion. Die Infektion entwickelt sich in der Regel spontan zurück und damit auch die Zellveränderungen. Daher wird ein HPV-Test für Frauen unter 35 Jahren heute generell nicht empfohlen. In dieser Altersgruppe bestehen häufig akute Infektionen und dadurch bewirkte Zellveränderungen, die sich aber spontan wieder zurückbilden. Zu häufig würde die Testung daher zu einer Beunruhigung der Frauen führen. Das hätte auch nur den Effekt, dass alle aufgeschreckt sind und die Frauen beispielsweise glauben, dass der Partner fremd gegangen ist und sie deshalb jetzt Krebs kriegen.

Ehgartner: Man erzeugt also eine starke Verunsicherung.

Rásky: Ja. Die Vielzahl der abnormen Test-Resultate mit Ergebnis Pap III und höher ist eines der Hauptargumente für ein organisiertes Screening. Bevor in Großbritannien die Qualitätssicherung gemacht wurde, kamen auf einen vermiedenen Todesfall am Zervix-Karzinom 1.955 auffällige Pap-Befunde. Heute im qualitätsgesicherten Programm konnte das auf 150 reduziert werden.

Ehgartner: Es gibt also zehnmal weniger Fehlalarm und dementsprechend weniger unnötige Eingriffe?

Rásky: Ja, in Österreich führt die Feststellung der Veränderungen jährlich zu etwa 5000 Konisationen – das sind unter Narkose durchgeführte Operationen an der Zervix. Damit steigt das Risiko der Frauen eine Frühgeburt zu erleiden.

Ehgartner: In Finnland gilt ein Mindestalter von 30 Jahren für den ersten Pap-Abstrich. In England und den Niederlanden liegt es im Schnitt bei 25 Jahren. Wie steht denn derzeit bei uns die Diskussion dazu.   

Rásky: Die Realität in Österreich ist oft, dass der erste Abstrich bei der ersten Pillenverschreibung abgenommen wird. In dieser Altersgruppe kommt es selten zu einem Krebs. Die Früherkennung ist daher vom Kosten-Nutzen Verhältnis ungünstig. Daher testet man in den Ländern mit organisiertem Screening in dieser jungen Altersgruppe nicht. In Österreich ist es jedoch in allen Köpfen verankert, dass Screening auf jeden Fall gut ist. Auch viele Ärzte verstehen die biologischen Hintergründe und die Probleme die Früherkennung auch verursachen kann, leider nicht.

Ehgartner: Finnland hat die Gynäkologen von der Abstrich-Abnahme ausgeschlossen, weil die Standesvertretung Schulungen verweigert hat.

Rásky: In Großbritannien nimmt auch dafür geschultes diplomiertes Personal die Pap Abstriche ab. Wenn ich die Qualität der Abstriche sichern will – und sich die Ärzte nicht dazu bewegen lassen, daran mit zu arbeiten, so muss ich mir eine andere Berufsgruppe suchen, welche die Qualitätskriterien erfüllt.  Im Zuge der Diskussion um die Ärzteknappheit wäre es auch eine Überlegung wert, ob es wirklich notwendig ist, ein so qualifiziertes Personal wie es Ärzte sind, diese Routinetätigkeit des Abstrichs durchführen zu lassen.

Éva Rasky, (54), ist Allgemeinmedizinerin, Fachärztin für Sozialmedizin und stellvertretende Leiterin des Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie der Medizinischen Universtität Graz. Ihr Forschungschwerpunkt liegt in der Prävention und der Frauengesundheit. Rasky war leitend an der von den österr. Sozialversicherungen initiierten „Qualitätsoffensive Pap-Abstrich“ beteiligt, deren Umsetzung derzeit auf Eis liegt. 
Dieses Gespräch ist die Langversion eines Interviews, das in der aktuellen Ausgabe des Nachrichtenmagazins Profil (16/2010) abgedruckt ist. Der Begleittext ist online nicht verfügbar, entspricht aber in etwa diesem Blogbeitrag.

Vorsorge mit Abstrichen - oder: Das Geheimnis der Finnen

Bereits 15-Jährige erhalten in Österreich den „Krebsabstrich“ zur Früherkennung eines Zervix-Karzinoms und fortan gilt dieser als fixer Bestandteil eines Gynäkologen-Besuchs. In Deutschland ist der Abstrich ab einem Alter von 20 Jahren Teil der jährlichen gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung.
Speziell bei jüngeren Frauen sind Veränderungen am Gebärmutterhals sehr häufig und bilden sich normalerweise von selbst wieder zurück. Wird in dieser Zeit regelmäßig der "Krebsabstrich" vorgenommen, so ergibt sich in der Folge häufig Krebsalarm. Die Folge sind zahlreiche Konisationen, "vorsorgliche" Operationen an der Gebärmutter. In Österreich liegt die Zahl dieser Eingriffe jährlich zwischen 5.000 und 6.000, in Deutschland beim Zehnfachen. Konisationen erhöhen das Risiko einer späteren Frühgeburt stark.
Im Vergleich zu den deutschsprachigen Ländern setzt Finnland beim Zervix-Karzinom auf ein ganz anderes System. Im staatlichen finnischen Programm gilt für die Teilnahme ein Mindestalter von 30 Jahren. Anstatt alle sechs bis zwölf Monate werden in Finnland die Frauen im Abstand von fünf Jahren (!) zum Krebsabstrich eingeladen.
Und trotz dieser fahrlässig seltenen Untersuchungsintervalle haben deutsche oder österreichische Frauen ein dreifach höheres Risiko am Zervix-Karzinom zu sterben, als finnische Frauen
Wie ist so ein paradoxes Ergebnis möglich?
Ich unternehme den Versuch einer Analyse.


Was beim Pap-Abstrich schief gehen kann

Die Grazer Medizinsoziologin Sylvia Groth staunte nicht schlecht, als sie kürzlich Post von ihrer Gynäkologin bekam. Im Kuvert steckten die beiden letzten Befunde ihres routinemäßigen Krebsabstriches zur Früherkennung eines Zervix-Karzinoms. Die Laborbefunde waren mehrere Jahre alt, ein Anlass für die Zusendung war nicht ersichtlich. Als Groth die Befunde genauer ansah, war es mit der guten Laune rasch vorbei. Sie war davon ausgegangen, dass die Untersuchung ergeben hatte, dass alles normal war. Nun aber sah sie, dass das Labor ihrer Gynäkologin in beiden Fällen mitgeteilt hatte, dass der eingesandte Gebärmutter-Abstrich leider unbrauchbar sei, „weil er zu wenige Zellen enthält“.
„Pap 0“ steht in solchen Fällen auf dem Befund. „Pap“ ist das Kürzel für die Methode des griechischen Arztes George Papanicolaou, der 1928 den „Pap-Abstrich“ entwickelte. Dabei werden Zellen des Gebärmutterhalses mit einer kleinen Bürste oder einem Spatel abgestrichen, gefärbt, fixiert und schließlich im Labor auf ihre Beschaffenheit analysiert. Im Normalfall sollte der Befund eine Ziffer zwischen römisch eins (alle Zellen gesund) und römisch fünf (Krebsbefund) ergeben. Bei „Pap 0“ wäre es nötig gewesen, die betreffende Frau anzurufen, das Missgeschick zu erklären und baldmöglich zu einem nochmaligen Abstrich einzuladen.

Dass ihr eigener Fall alles andere als ein Ausreißer war, erlebt Sylvia Groth (Foto links) fast jeden Tag als Leiterin des Grazer Frauengesundheitszentrums. Viele Gynäkologen haben Probleme mit der Abnahme-Technik, und schicken einen Abstrich zur Auswertung ins Labor, in dem nicht genügend Zellen vorhanden sind, um eine Aussage-kräftige Bewertung vorzunehmen. Daraus ergibt sich das Risiko, dass Krebs-Vorstufen übersehen werden. Offenbar genieren sich aber manche Ärzte, Ihr Missgeschick zuzugeben und warten einfach bis zum nächsten Abstrich-Termin.
Die nächste Herausforderung, an der die meisten Gynäkologen scheitern, ist die richtige Vermittlung der Bedeutung des Abstrich-Ergebnisses. „Viele Frauen kommen völlig verzweifelt zu uns, weil sie glauben, sie sind schwer an Krebs erkrankt“, sagt Groth. „Dabei zeigt ihr Befund eine Zellveränderung, die sich auch wieder zurückentwickeln kann.“

In Österreich gehört der Pap-Abstrich zur Routine fast jeden Gynäkologen-Besuchs. Oft erfolgt der erste Abstrich bereits mit 15 Jahren und dann regelmäßig alle sechs Monate, wenn beispielsweise ein neues Rezept für die Pille abgeholt wird. In keinem Land wird der Abstrich häufiger durchgeführt. Offizielle Richtlinien gibt es nicht. Ein derartiges System wird als „graues“ oder „wildes Screening“ bezeichnet, als eine Reihenuntersuchung ohne Zugangskontrolle: Jeder Gynäkologe kann jede Frau jederzeit untersuchen und den Abstrich den Kassen verrechnen, jedes Labor kann die Zellen begutachten und Befunde erstellen. „In Österreich ist in den Köpfen verankert, dass Screening auf jeden Fall gut ist“, sagt die Grazer Sozialmedizinerin Éva Rásky.
Das Risiko einer Überbehandlung von Krebs-Vorstufen, die sich von selbst wieder zurückgebildet hätten, werde weitgehend ignoriert.


Betrug ohne Schaden

Wie real die Möglichkeit ist, dass die Veränderungen der Zervix von selbst ausheilen, zeigte ein
eigenartiger Vorfall, der sich vor rund zehn Jahren in der Praxis eines Gynäkologen aus Linz ereignete.
„Es ist unbegreiflich, aber es ist passiert“, fasste der Richter am Landesgericht Linz die Lage zusammen. Und damit meinte er sowohl den Hergang des Verbrechens als auch dessen Auswirkungen. Angeklagt war die damals 33-jährige Astrid S., die als Arzthelferin bei einem Linzer Gynäkologen beschäftigt war. Eine ihrer Aufgaben war es, den Frauen unangenehme Befunde mit zu teilen, die in Folge des so genannten Pap-Abstrichs zur Früherkennung des Zervixkarzinoms erstellt wurden. Die sensible Arzthelferin brachte es jedoch irgendwann nicht mehr übers Herz, „den armen Frauen zu sagen, dass sie krank sind“. Statt die Patienten mit Krebsverdacht und damit notwendig gewordenen diagnostischen Eingriffen oder Therapien zu belasten, begann sie, die Befunde zu fälschen oder ließ sie tief im Archiv verschwinden.
Nach sechs Jahren hielt sie den Stress nicht mehr aus, kündigte und zog nach Wien. Ihr Verbrechen flog auf, als sich die Mitarbeiterin eines Labors beim Gynäkologen erkundigte, wie es einer Patientin geht, bei der sie vor Monaten an Hand des Pap-Abstrichs Krebs diagnostiziert hatte. Entsetzt stellte der Arzt fest, dass der Befund in der Krankenakte schlummerte, die betroffenen Frau davon aber nie etwas erfahren hatte. Insgesamt fanden sich 99 ähnliche Fälle. Alle Frauen wurden vorgeladen und untersucht. Das erstaunliche Ergebnis des medizinischen Gutachtens: Bei keiner einzigen Betroffenen ist durch die Verschleppung der Behandlung Schaden entstanden. Im Gegenteil: Die meisten Krebsvorstufen waren bei der Nachuntersuchung verschwunden. Nur in sechs Fällen musste eine Konisation, das ist die vorsorgliche Entfernung des verdächtigen Gewebestückes, vorgenommen werden. Doch dies wäre bei wesentlich mehr Frauen geschehen, wären diese sofort behandelt worden. Ein konkreter akuter Krebsbefund löste sich gar in Luft auf. Der Gutachter tippte auf Spontanheilung. In keinem einzigen Fall wurde ein fortgeschrittenes Krankheitsbild festgestellt. Das Urteil für die ehemalige Arztsekretärin fiel dementsprechend milde aus: Sie erhielt fünf Monate auf Bewährung sowie eine symbolische Geldstrafe von 700 Euro.
Nachdem das Urteil ergangen war, ereignete sich etwas nicht Alltägliches. Im Gerichtssaal anwesend war nämlich eine der „betrogenen“ Patientinnen des Gynäkologen, und sie bedankte sich bei der Arzthelferin überschwänglich für deren kriminelle Aktion. Sie war nämlich eine der Frauen, die bei der Nachuntersuchung vollständig gesund waren. „Wenn Sie damals den Befund nicht hätten verschwinden lassen“, sagte sie und umarmte dabei die Täterin, „wäre ich operiert worden und hätte mich einer Krebstherapie unterziehen müssen.“
Dieser Prozess ging als Kuriosum in die Annalen der Medizingeschichte ein. Konsequenzen zur qualitativen Verbesserung der Zervixkarzinom-Früherkennung, die unzählige Frauen mit Krebsalarm und unnötigen Eingriffen belastet, wurden jedoch bis heute nicht gezogen.


Das Finnische Programm

Geradezu nachlässig im Vergleich zur österreichischen Praxis erscheint etwa das staatliche finnische Früherkennungsprogramm, das bereits 1963 gestartet wurde und seit 1970 als organisiertes Screening landesweit läuft. Von Beginn an wurde es wissenschaftlich begleitet. Durch diese ständige Qualiätskontrolle ergaben sich Anpassungen, um es in seiner Wirkung zu optimieren. So wurde für die Teilnahme ein Mindestalter von 30 Jahren festgelegt. „Der Grund liegt schlicht darin, dass sich bei den jüngeren Frauen nahezu alle Krebsvorstufen auf natürliche Weise wieder zurückbilden“, erklärt Ahti Anttila vom staatlichen Krebsregister in Helsinki.
Ungewöhnlich scheint für heimische Verhältnisse auch das finnische Untersuchungsintervall. Es wurde 1999 von drei auf fünf Jahre ausgedehnt. „Wir ernten diesbezüglich immer viel Verwunderung bei ausländischen Gynäkologen“, berichtet Anttila. „Es fällt scheinbar ziemlich schwer, die eigentlich recht simple Tatsache zu verstehen, wie sich Krebs im Zeitverlauf entwickelt.“ Anttila verweist darauf, dass es nach den Ergebnissen des finnischen Programms mindestens zehn Jahre dauert, bis eine Krebsvorstufe in ein invasives Zervix-Karzinom übergeht. „Deshalb genügt ein Intervall von fünf Jahren vollauf, um damit dieselbe Sicherheit zu bieten wie mit einem kürzeren Intervall.“
Frauen werden namentlich angeschrieben und zum Pap-Abstrich eingeladen. Das habe, so Anttila, den Effekt, dass nicht nur die besonders gesundheitsbewussten Frauen untersucht werden, sondern auch jene erfasst werden, die tatsächlich ein erhöhtes Risiko haben: „Ältere Frauen, mit Migrationshintergund oder aus niedrigem sozialen Milieu.“Mit diesen Methoden erreichte Finnland unangefochten den ersten Rang bei der Bekämpfung des Zervix-Karzinoms. „In den meisten Jahren“, so Anttila, „haben wir bei Frauen unter 50 Jahren gar keine Todesfälle mehr.“ Im Berichtsjahr 2008 der Statistik Austria war die Diagnose „Zervix-Karzinom“ hingegen bei 30 dieser jüngeren Frauen die offizielle Todesursache. Insgesamt ist das Sterberisiko für österreichische Frauen beinahe dreimal so hoch.

Mehrere Länder haben mittlerweile den finnischen Weg eingeschlagen und ebenfalls ein staatliches Programm geschaffen, darunter Großbritannien und die Niederlande. Eine aktuelle Analyse zeigt, dass die holländischen Frauen heute bereits am besten Wege dazu sind, zu den finnsichen aufzuschließen.


Ist die HPV Impfung eine Alternative?

Ins Zentrum der allgemeinen Aufmerksamkeit geriet das Zervix-Karzinom vor drei Jahren, als neue Impfungen gegen Humane Papillomaviren auf den Markt kamen. Von diesen „Warzenviren“ gibt es mehr als hundert verschiedene Typen. Sie sind enorm verbreitet, dringen in die Hautzellen des Menschen ein und können dort Veränderungen auslösen, die manchmal als gutartige Wucherungen, eben als Warzen sichtbar werden. So schnell wie die Infekte gekommen sind, verschwinden sie normalerweise wieder – außer, es gelingt dem Immunsystem nicht, die Viren wieder loszuwerden. Besonders gefährdet ist die Zervix, wo die Scheidenhaut auf die Schleimhaut der Gebärmutter trifft. Chronische HPV-Infektionen gelten demnach als Auslöser des Zervix-Karzinoms.
Der Deutsche Virologe Harald zur Hausen wurde für die Aufklärung des Zusammenhangs mit dem Nobelpreis ausgezeichnet. Die beiden am Markt erhältlichen Impfungen Gardasil und Cervarix wirken gegen die HPV-Typen 16 und 18, die an 70 Prozent aller Karzinome beteiligt sind. Gardasil stieg gleich 2007, im Jahr seiner Erstzulassung in Deutschland mit einem Umsatz von fast 300 Millionen Euro zum meistverkauften Arzneimittel auf. Die für alle Mädchen im Alter von zwölf bis 17 Jahren empfohlene Impfung wird von den Kassen bezahlt. In manchen Regionen Deutschlands ist bereits mehr als die Hälfte der Zielgruppe geimpft. Beide am Markt erhältlichen Impfungen enthalten neuartige Wirkverstärker, deren Nebenwirkungsrisiko weitgehend unbekannt ist. Diese Thematik wurde in diesem Blog schon mehrfach erörtert.

Ganz anderes als in Deutschland entwickelte sich die Lage in Österreich. Die frühere Gesundheitsministerin Andrea Kdolsky wollte die mit einem Preis von rund 450 Euro für die Grundimmunisierung extrem teuren Impfungen nicht öffentlich ankaufen. Stattdessen, erklärte Kdolsky, werde sie in die qualitative Verbesserung des Früherkennungsprogramms investieren. Mit dem Ressortwechsel zu Alois Stöger verschoben sich die Prioritäten – und so gibt es nun weder die Gratisimpfung noch ein verbessertes Screening.

„Beim Pap-Abstrich haben wir mit jährlich rund 1,8 Millionen Untersuchungen ein Plateau erreicht“, sagt Michael Elnekheli, Chef des Bundesverbandes der österreichischen Gynäkologen. Mittel- bis langfristig, hofft der Ärztevertreter, könnte nur die Impfung das Problem des Zervix-Karzinoms lösen. Ein Programm nach dem Vorbild Finnlands lehnt er nicht von vorn herein ab, glaubt aber, dass die Investitionen in die Qualitätssicherung und der Aufwand für die Verwaltung enorm wären. „Von einer organisierten HPV-Impfung erwarte ich mir da wesentlich mehr.“
Die Wiener Ärztin und Public-Health Expertin Brigitte Piso zeigt sich – auch wegen des hohen Preises dieser Impfungen – skeptisch: „Wenn ich aus dem Vorsorgebudget so viel Geld in eine einzelne Maßnahme stecke, muss mir auch klar sein, dass das anderswo fehlt.“ Ein Einsatz von HPV-Tests zusätzlich zum Abstrich könnte bei älteren Frauen jedoch schon Sinn haben. Bei jüngeren Frauen seien die Viren hingegen derart häufig, dass die Messung kaum eine Aussagekraft besitzt.


Problem der Übertherapie

Ein Hauptproblem der derzeitigen Praxis sieht Sozialmedizinerin Rasky in den mehr als 5000 Konisationen, die jährlich in Österreich auf Grund auffälliger Pap-Abstriche durchgeführt werden. „Man kann davon ausgehen, dass es sich in vielen Fällen um eine Übertherapie handelt.“ Eine Konisation ist kein „kleiner“ Eingriff. Sie wird üblicherweise unter Narkose durchgeführt. Dabei entfernt der Arzt verdächtiges Gewebe im Bereich des äußeren Muttermundes in Form eines Kegels. Dadurch steigt das Fehlgeburtsrisiko bei späteren Schwangerschaften deutlich an.
Eine Studie von Max Geraedts, Professor für Gesundheitssystemforschung der Universität Witten-Herdecke, ergab kürzlich, dass 66,4 Prozent von 8236 vorgenommenen Konisationen als „übertherapiert“ anzusehen waren, weil sich bei der nachträglichen Untersuchung der Gewebeproben im Labor jeglicher Krebsalarm als unbegründet erwies. Weit mehr als die Hälfte dieser Eingriffe waren demnach voreilig.In Österreich gibt es keine vergleichbare Arbeit.

Ein standardisiertes Fehler-Management mit Qualitätssicherung auf jeder Ebene zu schaffen und auf das Gesamt-System zu übertragen, ist sicher keine kleine Herausforderung. Derzeit bestehen weder für die Labors verpflichtende Richtlinien, noch bekommen die Gynäkologen ein standardisiertes Feedback, wie hoch der Anteil ihrer unbrauchbaren Pap-Abstriche und der unnötigen Konisationen ist. Der Vergleich mit Finnland unterstützt zudem den Verdacht, dass viele Frauen wegen der zahlreichen Mängel im "wilden Screening" unnötig operiert und sogar als Krebspatientinnen deklariert werden. Wie wäre es sonst möglich, dass in Deutschland und Österreich die Häufigkeit des Zervix-Karzinoms doppelt so hoch liegt wie in Finnland.

Wenn Sylvia Groth in ihren Beratungsgesprächen derartige „Nebenwirkungen“ des derzeitgen „wilden Screenings“ erwähnt, ist die Reaktion der Frauen oft radikal. „Viele sagen mir, sie lassen nie wieder einen Abstrich machen.“ Eigentlich, so Groth, sei das aber eine ganz falsche Reaktion. „Denn in einem guten Programm eingebunden wäre der Abstrich tatsächlich genau das, als das er immer beworben wurde: Eine hervorragende Maßnahme, die Frauenleben rettet.“

Fotocredit: Frauengesundheitszentrum Graz Wenn Ihnen dieser Artikel gefallen hat, würden 
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Sind wir ohne Arzt gesünder?

So lautete die zentrale Frage, die vergangenen Montag in der puls4 - Talk-Show "Talk of Town" geklärt werden sollte. Thema dieser Sendung ist immer die Cover-Story des Nachrichtenmagazins Profil.
So sah der Cover aus:

In der Story behandle ich die immer absurderen Auswüchse des Gesundheitswahns. Gesund ist demnach wirklich nur mehr, wer nicht ordentlich untersucht worden ist. Dieser zynische Kalauer ist längst Realität geworden.
Hier eine Zusammenfassung der "Talk of Town" Diskussion:

Die in der Sendung gestellte Frage "Sind wir ohne Arzt gesünder" wurde von den Zusehern übrigens recht eindeutig beantwortet: 74% stimmten für "Ja".

Influenza-geimpfte hatten höheres Schweinegrippe-Risiko

Im Frühjahr 2009 - als in Kanadas Schulen die ersten Fälle von H1N1 Infektionen auftraten, fiel auf, dass vor  allem solche Schüler erkrankten, die davor gegen die normale Grippe geimpft worden waren.
Die kanadischen Gesundheitsbehörden gingen dem Verdacht nach und organisierten Studien, die zeigen sollten, ob an diesen Beobachtungen etwas dran ist. Es sind dazu vier verschiedene Studien unternommen worden, die nun in einer Zusammenfassung publiziert wurden.

Und tatsächlich bestätigte sich der Verdacht: Personen, die in der Grippe Saison 2008/09 gegen saisonale Influenza geimpft wurden, hatten ein um das 1,4 bis 2,5 fache höheres Risiko, an der Schweinegrippe zu erkranken.

Warum das so ist, ist unbekannt.
Es erinnert mich aber an einen niederländischen Tierversuch, in der dieser Zusammenhang ebenfalls thematisiert wurde.
Dort hatten die Wissenschaftler fest gestellt, dass das Durchmachen einer normalen Influenza in den Folgejahren einen gewissen Schutz vor neu auftretenden Influenzaviren bietet, weil die Beschäftigung des Immunsystems mit dem viralen Infekt zu einer breiteren Immunität führt als dies eine Impfung bieten kann. Besonders wichtig wäre eine solche durch Krankheit erworbene natürliche Immunität, falls neue Influenza-Viren auftreten sollten, die ein ernsthaftes Gesundheitsrisiko darstellen.
Im Gegensatz zu Tieren, die bereits eine Influenza durchgemacht hatten, starben im niederländischen Experiment jene Tiere, die über eine Impfung vor dem Ausbruch einer Influenza geschützt wurden, wenn diese dann später mit gefährlichen Viren (in diesem Fall handelte es sich um Vogelgrippe-Viren) konfrontiert wurden.

Besonders auffällig ist in diesem Zusammenhang, dass die Schweinegrippe für die Kinder in den USA und Kanada ein im Vergleich zu Europa deutlich höheres Sterberisiko darstellte. Möglicherweise hängt dies mit den in Nordamerika gültigen Impfempfehlungen zusammen, wo die jährliche Influenza-Impfung bereits ab einem Alter von sechs Monaten allgemein empfohlen wird. Geimpfte Kinder hätten demnach wesentlich schlechtere Chancen, eine eigenständige breitere Immunität gegen Influenzaviren aufzubauen.

Jene Influenza-Experten, die sich alljährlich ohne wissenschaftliche Absicherung in der Manier von Staubsauger-Vertretern (© Tom Jefferson) an der Ankurbelung der Grippe-Impf-Aktionen beteiligen, sollten also künftig bedenken, dass sie mit ihren Ratschlägen möglicherweise sogar Menschenleben gefährden.

Das Cholesterin-Dogma: Kulinarischer Selbstmord

Derzeit wird mein neues Buch "Gesund bis der Arzt kommt - Ein Handbuch zur Selbstverteidigung" vom Lübbe-Verlag an den Buchhandel ausgeliefert und sollte bald überall erhältlich sein.
Das erste Medium in dem es vorgestellt wurde, war ein Wirtschaftsmagazin. Kurt Langbein und Florian Kröppel gestalteten einen Beitrag für das ORF-Magazin "€CO", in dem sie das Cholesterin-Dogma zum Thema machten. Sie zeigten, wie es zum einen den gesamten Nahrungsmittel-Sektor umformte und zum anderen zur Goldgrube der Pharmaindustrie wurde.
Die immer niedriger angesetzten Grenzwerte für Cholesterin sorgen mittlerweile dafür, dass beinahe die Hälfte der Bevölkerung zu Patienten wird, sobald die Blutfett-Werte vom Labor eintrudeln. Und fortan müssen dann ein Leben lang Statine oder sonstige Cholesterin-senkende Medikamente geschluckt werden.

Es ist psychologisch hoch interessant, wie jede Zeit ihre Mythen hervorbringt. Wir schütteln heute den Kopf über den Aberglauben unserer Ahnen und mühen uns dabei nach Kräften, der nächsten Generation unsere eigenen absurden Dogmen zu hinterlassen: damit diese auch was zu lachen hat.

So setzte sich in den Achtziger Jahren des vorigen Jahrhunderts die These durch, dass es in erster Linie das Fett ist, das die Leute fett und krank macht. Speziell böse seien hierbei die gesättigten Fettsäuren, die vorwiegend in tierischen Nahrungsmitteln vorkommen: Schweinefett und Butter galten bald als Inbegriff für kulinarischen Selbstmord, Eier und das darin enthaltene Cholesterin als Garant für frühen plötzlichen Herztod.
Die Basis für derartige Weisheiten bildeten eher der Zeitgeist mit seinen Vorlieben, denn die medizinische Evidenz. Von Seiten der Wissenschaft war die Suppe von Beginn an extrem dünn. Eine an der Harvard-University vorgelegte aktuelle Meta-Analyse aller verfügbaren Studien zum Effekt der tierischen Fette findet etwa keinerlei Belege für eine Gesundheitsgefahr.

Und was im an sich gut gemeinten Ansatz der Betreiber dieser Lehre ursprünglich Leben retten sollte, ging schließlich über den Ersatz tierischer Fette durch künstlich hergestellte Trans-Fettsäuren sogar gewaltig nach hinten los. Die als "herzgesund" angepriesene Margarine aus "natürlichem Sonnenblumenöl" bestand damals in Wahrheit zur Hälfte aus Fettsäuren, die der Organismus nicht kannte und die deshalb auch nicht abgebaut werden konnten. Die Folge: permanente Mikro-Entzündungen und Zellschäden in den Blutgefäßen, die ihr Teil zum Boom der Herzkrankheiten bei trugen.

Cholesterin kam vor allem deshalb in Verruf, weil es als Teil der arteriosklerotischen Plaque identifiziert wurde. Während in der Wissenschaft darüber diskutiert wird, ob es dort eventuell im Reparaturprozess benötigt wird - und demnach sogar eine nützliche Rolle spielt, bringt die Industrie ständig neue Cholesterin-senkende Mittel auf den Markt. Dies ist auch insofern dringend nötig, weil in der Gruppe der Statine mittlerweile bei den meisten Produkten der Patentschutz abgelaufen ist und immer mehr Generika den einstigen Hochpreis-Markt überschwemmen und die Preise zerstören.
Bislang haben neue Cholesterin-senkende Wirksstoffe wie Ezetimib oder der Zusatz eines Fibrates zur Therapie keinerlei Hinweise geliefert, dass sie - außer der Senkung des Cholesterins - auch noch einen tatsächlichen Nutzen für die Gesundheit der Menschen liefern. Eine aktuelle Ezetimib-Studie zeigte sogar, dass die arteriosklerotische Plaque - trotz Senkung des LDL - weiter wächst und mehr Herzerkrankungen auftreten als in der Vergleichsgruppe.
Bis zu den Ärzten sprechen sich solche Ergebnisse nur extrem langsam durch. Und nach wie vor gilt es als oberstes Gebot, das "böse LDL-Cholesterin" massiv nach unten zu drücken. Mit Ezetimib gelingt hier eine verlässliche Senkung von 15 bis 20 Prozent binnen weniger Wochen.

Dass dieser Effekt jedoch ähnlich sinnvoll scheint, wie der Austausch von natürlichen Fetten durch Trans-Fettsäuren, davon handelt unter anderem dieser €co-Beitrag und auch mein neues Buch.

Die beste Medizin: "Ein Korsett an Vorschriften"

Die Ärzte stöhnen unter einer Flut an Leitlinien und Programmen, die ihre Therapien normieren sollen. Am Rande des Ende Februar abgehaltenen Kongresses für Evidenz-basierte Medizin (EBM) in Salzburg bat Bert Ehgartner den Hausärzte-Sprecher Christian Euler und Ingrid Mühlhauser, EBM-Expertin der Universität Hamburg, zur Diskussion um die Frage, was nun die beste Medizin ist.

Standard: Wie gut fühlen Sie sich denn von Seiten der Wissenschaft in ihrem Bestreben unterstützt, Ihren Patienten die bestmögliche moderne Medizin zu bieten?

Euler: Wir haben schlechte Erfahrungen. Medizin war immer eine sehr hierarchische Angelegenheit mit uns an der untersten Stelle. Das bricht jetzt langsam auf. Die Zeiten sind vorbei, wo sich die kleinen Allgemeinmediziner von den wissenschaftlichen Kapazundern die Welt erklären lassen.  Wir sind nicht mehr die Ministraten beim Hochamt der Fachgesellschaften, sondern schmeißen denen ihre Richtlinien auch mal zurück, wenn die nicht passen.

Mühlhauser: Dann müssten Sie eigentlich ein Anhänger der evidenzbasierten Medizin sein. Denn diese ermöglicht es jedem einzelnen Arzt, zu überprüfen, ob das was die Experten in ihren Leitlinien definieren, auch richtig ist. Dadurch erst wird eine Diskussion auf gleicher Augenhöhe möglich.

Euler: Es ist eine große Kunst, die richtige Medizin auf den einzelnen Patienten anzuwenden. Es wird in der Öffentlichkeit – speziell auch von der Gesundheitspolitik - aber so getan, als hätten wir bis jetzt einen Blödsinn nach dem anderen gemacht. Gottseidank waren die Patienten gesund genug, das zu überleben. Jetzt aber werden endlich alle Ärzte an die Kandare genommen und in ein Korsett aus lauter Vorschriften und Leitlinien gepresst. Doch das Gegenteil ist wahr. Wir sehen jetzt, dass jene Ärzte im Recht waren, die skeptisch geblieben sind, wenn die Grenzwerte für Blutdruck oder Cholesterin immer weiter nach unten gedrückt wurden.

Mühlhauser: Ideal wäre es natürlich, wenn das, was der Arzt in der Praxis macht, auch mit dem überein stimmt, was dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand entspricht.

Euler: Wir haben schon auch ein Studium gemacht.

Mühlhauser: Die Entwicklung seither war aber enorm.

Euler: Aber nicht immer nur nach im Guten.

Mühlhauser: Die Reflexion dessen was man tut – sich selbst immer wieder zu korrigieren, das ist ein wesentliches Element wissenschaftlichen Agierens.

Euler: Dann sagen Sie es doch den Kardiologen oder den Diabetikern: Dass es ein Wahnsinn ist, bestimmte Mittel zu empfehlen und ein Unfug, dass das in den Leitlinien steht. Etwa bestimmte neue Medikamente für Diabetes.

Standard: Wie haben Sie sich denn hier Ihre Meinung gebildet? Vertragen das die Diabetiker nicht, oder haben Sie kritische Arbeiten dazu gelesen?

Euler: Ich denke, dass so viele verschiedene Praktiker nicht irren können, wenn sie bei bestimmten Mitteln skeptisch sind. Auch wenn die Wissenschaft noch so sehr die Nase rümpft. Wenn sich eine Vorgangsweise konstant in der Praxis hält, dann muss die etwas an sich haben.

Mühlhauser: Aber das ist einer der größten Irrtümer der Medizin, so zu denken. Nur weil die Ärzte immer der Meinung waren, dass etwas richtig ist…

Euler: …und es auch den Patienten nicht geschadet hat.

Mühlhauser: Sie meinen, dass es den Patienten nicht geschadet hat. Es gibt aber leider verschiedene Beispiele, wo die Ärzte nach bestem Gewissen gehandelt haben und man dann  eine schreckliche Enttäuschung erleben musste. Berühmte Beispiele sind die Hormonersatztherapie, oder ein verbreitetes Mittel zur Behandlung von Herzrhythmus-Störungen. Als Hausarzt können Sie das nie herausfinden, ob mit dem Mittel jetzt nicht fünf, sondern zehn von tausend Leuten sterben. Dafür braucht es gut gemachte große Studien.

Euler: Beide Beispiele zeigen, dass wir nicht die Zunft sind, die es zu überzeugen gilt. Ich hatte  Kontakt mit Professoren, die gegen meinen Widerstand darauf beharrt haben, dass ich ihren Müttern bis zu deren Tod regelmäßig Östrogene verschreibe. Und das mit den Herzrhythmusstörungen müssen Sie den Kardiologen sagen.

Mühlhauser: Dann nehmen wir die Antibiotika-Behandlung bei den Mittelohrentzündungen.

Euler: Die EBM tröstet mich hier, wenn ich weiß, dass es nicht mehr Komplikationen gibt, wenn ich kein Antibiotikum verschreibe. Aber wenn ich jetzt kein Antibiotikum gebe, und die Mutter geht zwei Tage später zum Facharzt, so wird der massiv auf mich los gehen. Das ist zwar schön, dass die EBM hier auf meiner Seite ist, aber ich kann das nicht in der Praxis anwenden.

Mühlhauser: Das Problem ist dann aber die Abwesenheit von EBM.

Euler: Je höher in der Hierarchie die Leute stehen, desto wissenschaftsgläubiger sind sie. Ich war etwa im Herbst zum Höhepunkt der H1N1-Hysterie in einem Gremium, wo ich unter lauter Universitätsprofessoren der einzige Allgemeinmediziner war. Ich habe mich dort kritisch über die Impfung geäußert und alle sind über mich her gefallen. Professoren, zwanzig Jahre jünger als ich, haben ihre Kindergartenkinder mit ins Spital genommen, damit sie nur möglichst früh geimpft werden. Das ist nicht Wissenschaft, das ist Glaube.

Mühlhauser: Das kann man nicht generalisieren. Es gibt auch in Österreich Professoren, die sich bemühen, wissenschaftsbasiert zu arbeiten.

Euler: Kennt man sie? – Wer in Österreich eine Habilitation schreibt, hat einen Sponsor und dem bleibt er treu bis zur Pension.

Mühlhauser: Die Abhängigkeit von der Industrie ist ein ganz wichtiger Punkt. Und es kommt nicht von ungefähr, dass dieser Kongress hier nicht gesponsert ist und wir uns alles selber zahlen, vom Wohnen bis zur Reise.

Euler: Für uns ist das ein ganz großes Problem, dass nun die Gesundheitspolitiker meinen, sie müssten für jede Krankheit ein Programm vorlegen, weil das die dummen Ärzte sonst nicht behandeln können. Gleichzeitig lassen sie es aber zu, dass die Köpfe der Wissenschaft eingekauft sind und sich jeder Praktiker fürchten muss, vor Gericht einen Gutachter zu bekommen, der ihn ohrfeigt, weil der Arzt dem 80-jährigen keinen Cholesterinsenker verschrieben hat.

Standard: Nehmen wir mal das Beispiel Diabetes. Hier ist die Ärztekammer in Niederösterreich kürzlich aus dem an sich recht gelobten Disease-Management Programm zur Optimierung der Therapie von Diabetikern ausgestiegen. Was war denn dafür der Grund?

Euler: Es haben zehn Prozent der Ärzte mitgemacht und die Ergebnisse nach einem Jahr waren nicht überzeugend. Die Ärzte haben – entgegen ihrem Ruf – obwohl sie ein bisschen mehr bezahlt bekommen haben, das Programm wieder aufgekündigt. Wir wollen nicht, dass man uns vermittelt, unsere Ausbildung wäre nichts wert und wir müssten jetzt für die Behandlung jeder Krankheit einen eigenen Kurs machen.

Mühlhauser: Ich bin selber Diabetologin und hab mich viel mit Patientenschulung beschäftigt. Wir haben die Programme evaluiert – die Ergebnisse waren großartig. Sie sind aber nicht umgesetzt worden. Manche Ärzte machten es nur, wenn sie Lust und Laune hatten, oder einen besonderen Hang zur Patientenschulung. Ein gutes Programm sorgt dafür, dass alle Patienten das bekommen, was ihnen zusteht. Und auch, dass sie nicht übertherapiert werden.

Euler: Ich persönlich bin überzeugt, dass die Daten aus diesen Programmen auch Grundlagen für Rationierungen sein werden. Indem es eben heißt: Diesem übergewichten Diabetiker schieben wir jetzt zwei Jahre lang das geballte Wissen hinein. Und wenn er dann immer noch so fett ist, zahlt er mehr Beitrag.

Mühhauser: Ich lehne das ebenso ab, dass Patienten bestraft werden sollen, weil sie nicht abnehmen. Oder dass die Ärzte bestraft werden, weil ihre Patienten nicht abnehmen.

Euler: Das wäre ja noch toller, bei uns im Burgenland sogar ruinös.

Standard: Aber was macht man wirklich mit diesen Widersprüchen zwischen den offiziellen Programmen und den Leitlinien der Fachgesellschaften. Das widerspricht sich in vielem, wird von der Öffentlichkeit aber alles als EBM verstanden.

Mühlhauser: Das ist schon ein Problem, das wir haben. Dafür braucht es unglaublich viel Aufklärungsarbeit. Die Leute müssen irgendwann mal verstehen, dass eine Leitlinie von einer Fachgesellschaft über Experten formuliert wird und dass die nicht unbedingt Evidenz-basierte Aussagen treffen.

Euler: Wenn ich heute den pharma-unabhängigen Arzneimittelbrief lese, da muss ich mich wirklich aufrecht hin setzen, damit ich nicht einschlafe. Das ist so mühsam im Vergleich zu den bunten Inseraten, wo die einfachen Botschaften sofort ins Gehirn gehen. Wir haben einen übermächtigen Gegner. Und die Frage ist, ob die Politik den Mut hat, sich damit anzulegen.

Mühlhauser: Aber wir sind doch da, Herr Euler. Denken Sie an David gegen Goliath.

Dr. Christian Euler, 59, betreibt seit 1980 eine Praxis in Rust (Burgenland) als niedergelassener praktischer Landarzt und ist nebenher Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes. Christian Euler ist verheiratet, seine Frau Elisabeth ist ebenfalls Ärztin. Gemeinsam haben sie sieben Kinder.

Dr. Ingrid Mühlhauser, 56, ist Fachärztin für Innere Medizin, Endokrionolgin und Diabetologin. Seit 1996 bekleidet Mühlhauser eine Professur für Gesundheitswissenschaften an der Universität Hamburg. Die vehemente Verfechterin einer Evidenz-basierten Medizin engagiert sich besonders in der Patientenschulung und für deren Chance zur informierten Entscheidungs-Findung bei medizinischen Fachfragen.

Eine leicht gekürzte Version dieser Diskussion erschien am 15. März in der Tageszeitung "Der Standard".

"Lesen, lesen, lesen" - Teil 2

Ich habe vergangene Woche hier einen recht skurrilen Mailverkehr mit dem Wiener Onkologen Christoph Zielinski veröffentlicht, in dem ich um Belege für die von ihm behaupteten gewaltigen Überlebensvorteile bat, welche über den Einsatz von innovativen Krebs-Medikamenten erzielt worden seien.
Am 4. März ist dazu auf der Website der Medizinischen Universität Wien ein Dokument zum Download publiziert worden, das nun scheinbar die Funktion hat, die Belege für Prof. Zielinskis Angaben nachzuliefern.

Einleitend heißt es dazu:
Durch Diskussionen der letzten Wochen angespornt, hat die Klinische Abteilung für Onkologie der Universitätsklinik für Innere Medizin I am Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinische Universität Wien eine Überprüfung der internationalen Datenlage zu den Ergebnissen der Therapien von Krebserkrankungen durch moderne Behandlungsstrategien vorgenommen. 

Ich habe mich in dem 20-Seiten-Dokument auf jene Krebsarten konzentriert, die Prof. Zielinski angesprochen hat:

BRUSTKREBS:

Zielinski:

Das mediane Überleben von Brustkrebspatientinnen mit fortgeschrittenen Tumoren betrug vor der Einführung dieser Mittel zwölf Monate, jetzt sind es mehr als 50 Monate

Prof. Günther Steger gibt in dem Dokument einen kurzen Überblick zum sehr heterogenen Gebiet der Brustkrebs-Erkrankungen. In einer Abbildung wird die deutliche Verbesserung der Überlebensdauer ab Metastasierung innerhalb der letzten Jahrzehnte dargestellt. Allerdings ist hier der aktuellste Zeitraum 1995-2000. Die innovativen Krebstherapien, auf die sich Zielinski bezieht, waren da noch gar nicht im Einsatz.

Steger nennt in der Folge einige Daten zu neuen Therapieformen:

• Beim Vergleich zweier verschiedener Chemo-Kombinationen kommt es zu Überlebenszeitgewinnen von 2,8 bzw. 3 Monaten
• Beim Einsatz von Trastuzumab (Herceptin) gibt Steger Studien an, die einen Vorteil von 8,5 bzw. 4,8 bzw. 16,7 Monate ergeben, wobei letztere Arbeit gar nicht publizert ist und daher auch nicht entsprechend nachgeprüft werden kann.
• Zudem ist der Einsatz von Herceptin nur bei einer speziellen Unterart von Brustkrebs sinnvoll (wo HER2 überexprimiert ist). Das gilt für knapp ein Drittel der Betroffenen.
• Beim derzeit sehr gepushten Wirkstoff Bevacizumab (Avastin) erwähnt Steger zwei publizierte Studien, die keine Verlängerung der mittleren Überlebensdauer erbracht haben
• PARP-Inhibitoren bezeichnet Steger als Zukunfsthoffnung, sie sind aber noch nicht zugelassen. Erste Studien zeigten einen Überlebenszeitgewinn von 3,5 Monaten
• Für Aromatasehemmer nennt Steger eine Verbesserung des Überlebens von 10-12%

Mein Fazit: Die einzige Studie, die halbwegs in die von Zielinski genannte Richtung weist, ist bislang nicht in einem Fachjournal publiziert, steht im Widerspruch zu den Vergleichsstudien mit diesem Wirkstoff und bezieht sich obendrein nur auf eine Untergruppe der Brustkrebs-Fälle.

DARMKREBS:

Zielinski:

Beim fortgeschrittenen Dickdarmkrebs wären es jetzt mehr als 30 Monate statt ehemals zwölf Monate

Hierzu gibt Prof. Werner Scheithauer an:

• Eine kürzlich publizierte retrospektive Analyse von 2.470 Patienten mit primär metastasiertem Dickdarmkarzinom zeigte, dass die (im Zeitraum von 1990 bis 1997) noch bei 14.2 Monaten gelegene mittlere Überlebenserwartung -dank dem modernen therapeutischen Armentarium- auf mittlerweile 29.3 Monate verbessert-, also mehr als verdoppelt werden konnte
• Die Verlängerung der Lebenserwartung von 14,2 Monaten auf 29,3 Monate entspräche also in etwa der Spanne, die Zielinski genannt hat.
• Scheithauer bezieht sich dabei allerdings auf eine spezielle Studie, in der es gar nicht um den Einsatz der neuen Therapien geht, sondern vor allem um den lebensverlängernden Nutzen der chirurgischen Entfernung von Metastasen aus der Leber.
• Das geht aber nur bei Patienten, die auch tatsächlich Leber-Metastasen haben. Daraus ergibt sich auch der Überlebenszeit-Gewinn.
• Scheithauer weiter: Im Einklang mit diesen Daten konnte auch die 5-Jahresüberlebensrate von ursprünglich nur 9.1% auf mittlerweile 19.2% (trotz initialer Fernmetastasierung) angehoben werden
• Das bezieht sich abermals nicht auf die Gesamtheit der Patienten, sondern nur auf jene, bei denen es möglich war, Lebermetastasen zu entfernen.
• Scheithauer anschließend: Einen vergleichbar erfreulichen Trend zeigt auch die 49.459 Patienten umfassenden “Surveillance, Epidemiology and End Results“ (SEER) Datenbank, die immerhin 26% der Bevölkerung der USA erfasst (2)
• Scheithauer versucht nun, die Ergebnisse einer Untergruppe von Patienten zu verallgemeinern. Die von ihm angegebene 5-Jahresüberlebensrate von 19,2% findet sich in den SEER Daten jedoch nicht. Sie wird dort im Zeitraum von 1999-2005 für Patienten mit Fernmetastasierung mit 11,3% angegeben.

Mein Fazit: Die einzige Studie, die hier genannt wird, bezieht sich nicht auf innovative Arzneimittel, sondern den Vorteil, den eine chirurgische Entfernung von Leber-Metastasen bietet. Diese Ergebnisse können keinesfalls verallgemeinert werden und sie werden in der erwähnten Quelle (SEER) auch nicht bestätigt.

NIERENZELLKARZNIOM:

Zielinski:

Die Überlebensrate bei Nierenzellkarzinomen habe sich von 14 auf 28 Monate verdoppelt.

Hierzu erklärt Prof. Manuela Schmidinger:

• Vor Einführung der neuen Therapieformen in den Studien habe die durchschnittliche Überlebensrate ab Metastasierung 12 Monaten betragen, bzw. bei Patienten mit gutem bis mittlerem Risikoprofil bei 15,2 Monaten. 
• Im Jahr 2006 wurde der Wirkstoff Sunitinib zugelassen. Hiermit ergab sich ein Überlebensvorteil von 4,6 Monaten gegeüber der Kontrollgruppe. Allerdings zeigte sich nun eine Überlebenszeit von 26,4 bzw. 21,8 Monaten.
• Dass auch in der Kontrollgruppe die Patienten länger lebten, ist laut Schmidinger darauf zurück zu führen, dass Patienten aus ethischen Gründen erlaubt wurde, in den aktiven Studienarm zu wechseln.
• Sie erwähnt dann noch eine Untergruppe von Patienten, bei denen ein medianes Überleben von 43,6 Monaten beobachtet worden sei.

Mein Fazit: Die Verbesserung der Überlebenszeit, die Prof. Schmidinger berichtet, ist real. Allerdings ist der Wirkstoff auf den sie sich bezieht relativ kurz im Einsatz und es muss sich erst zeigen, dass die Ergebnisse sich auch vom Studienumfeld mit seinen Besonderheiten in die Praxis mitnehmen lassen.
Sunitinib ist relativ nebenwirkungsreich und wird oft nicht vertragen - bzw. führt zu Komplikationen. Auch hier gibt es noch kaum publizierte Erfahrungen. An sich ist beim Nierenkarzinom aber am ehesten eine Übereinstimmung mit Prof. Zielinskis Aussage gegeben.


Am Ende des Dokuments der MUW werden die Verbesserungen der Überlebenszeit noch einmal zusammen gefasst.
Und zwar in dieser Art:

Diese Darstellung ist - zumindest bei den drei von mir näher betrachteten Indikationen - höchst selektiv. Es wird genau das zitiert, was zur Untermauerung der eigenen Thesen dient und das in der Folge auch noch unzulässig verallgemeinert.

Aber immerhin haben sich Christoph Zielinski und seine Mitarbeiter der Medizinischen Universität Wien damit einem inhaltlichen Diskurs geöffnet, der über den Tipp "Lesen, lesen, lesen", doch schon erfreulich hinaus geht.

Wenn mir jemand aus der wissenschaftlichen Community zu den in diesem Papier dargestellten Überlegungen eigene inhaltliche Beiträge schicken möchte, so freue ich mich und werde das auf Wunsch auch gerne hier veröffentlichen.