Dienstag, 2. März 2010

"Lesen, lesen, lesen" - die seltsamen Ratschläge des Prof. Zielinski

Vor drei Wochen hatte ich im Magazin profil eine Coverstory zum Thema Krebstherapie. Darin ging es unter anderem um die neue Generation der Krebs-Medikamente, die bei fortgeschrittenen Karzinomen - oft zusätzlich oder gemeinsam mit den herkömmlichen Chemotherapien – eingesetzt werden.
Diese "Monoklonalen Antikörper" bzw. "Small Molecules" sind extrem teuer, bieten laut Studien im Schnitt aber gar keine - oder nur relativ geringe Vorteile in der Überlebenszeit. Abgesehen von vereinzelten Erfolgen bei seltenen Tumorarten habe sich, so der Tenor der Expertenaussagen, ab dem Stadium der Metastasierung die Gesamt-Überlebenszeit innerhalb des letzten Jahrzehntes kaum oder gar nicht verbessert.
Im Detail sieht das - laut einer Erhebung des Ludwig Boltzmann Instituts für Health Technology Assessment so aus (Angaben aus der brandneuen Veröffentlichung: Claudia Wild, Brigitte Piso (Hrg.) "Zahlenspiele in der Medizin" Verlag Orac, Wien 2010):

Übersicht über Wirksamkeit und Kosten verschiedener neuer Krebsmedikamente bei PatientInnen mit metastasierendem Tumor
  • Tarceva® Tabl. (Erlotinib) verlängert das Leben bei Bauchspeicheldrüsenkrebs im Schnitt um 24 Tage. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 24.000 Euro.
  • Vectibix® (Panitumumab) verlängert das Leben bei Darmkrebs um 35 Tage. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 42.000 Euro.
  • Erbitux® (Cetuximab) verlängert das Leben bei Darmkrebs um 1,2 Monate. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 50.000 Euro.
  • Alimta® (Pemetrexed) verlängert das Leben bei Lungenkrebs um 1,7 Monate. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 47.000 Euro.
  • Tarceva® Tabl. (Erlotinib) verlängert das Leben bei Lungenkrebs um 2,0 Monate. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 30.000 Euro.
  • Avastin® (Bevacizumab) verlängert das Leben bei Lungenkrebs um 2,0 Monate.  Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 70.000 Euro.
  • Erbitux® (Cetuximab) verlängert das Leben bei Krebs im Kopf-/Halsbereich um 2,7 Monate. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 45.000 Euro.
  • Nexavar® (Sorafenib) verlängert das Leben bei Leberzellkarzinom um 2,8 Monate. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 58.000 Euro.
  • Nexavar® Tabl. (Sorafenib) verlängert das Leben bei Nierenzellkarzinom um 3,4 Monate. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 58.000 Euro.
  • Avastin® (Bevacizumab) verlängert das Leben bei Darmkrebs um 4,4 Monate. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 26.000 Euro.
  • Herceptin® (Trastuzumab) verlängert das Leben bei Brustkrebs um 4,8 Monate. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 42.000 Euro.
  • Avastin® (Bevacizumab) verlängert das Leben bei Brustkrebs um 6,6 Monate. Die Kosten pro Behandlung liegen bei rund 67.000 Euro.

Am selben Tag, an dem dieser Artikel erschien, war der Wiener Star-Onkologe Christoph Zielinski, Chef der Universitätsklinik für Innere Medizin I am Wiener AKH, zu Gast bei einer Pharma-Veranstaltung, in welcher der Konzern Roche einen Überblick zum Entwicklungsstand seiner neuesten Wirkstoffe gab.
(Pressefoto: www.europadonna.at)
Kollegen die an diesem "Presse-Hintergrundgespräch" teilgenommen hatten, berichteten mir, dass Zielinski einen Gutteil seiner Wortmeldungen dem Ärger über den profil-Artikel widmete. Hier ein Zitat aus dem Bericht der Austria-Presse-Agentur, der in der Folge in mehreren Medien erschien:
Zielinski, Chef der Universitätsklinik für Innere Medizin I am Wiener AKH: "Ich persönlich empfinde es als entsetzlich, in einer Kostendiskussion gewonnene Lebenszeit zu relativieren. (...) Wie kommen Menschen dazu, sich vorwerfen lassen zu müssen, dass sie krank sind und zu uns kommen, damit wir ihnen helfen sollen?"


Etwas weiter im Text wird Zielinski schließlich konkret und nennt erstaunliche Zahlen über den tatsächlichen Wert der neuen Krebsmedikamente:
Biotech-Medikamente wie monoklonale Antikörper und kleine Moleküle der sogenannten zielgerichteten Therapie hätten in den vergangenen Jahren wesentliche Vorteile gebracht. Der Onkologe: "Das mediane Überleben von Brustkrebspatientinnen mit fortgeschrittenen Tumoren betrug vor der Einführung dieser Mittel zwölf Monate, jetzt sind es mehr als 50 Monate." Beim fortgeschrittenen Dickdarmkrebs wären es jetzt mehr als 30 Monate statt ehemals zwölf Monate, bei Eierstockkarzinomen beispielsweise nun 36 statt ehemals ebenfalls zwölf Monate. Die Überlebensrate bei Nierenzellkarzinomen habe sich von 14 auf 28 Monate verdoppelt. Beim Lungenkarzinom seien die Erfolge allerdings noch geringer.

Ich war einigermaßen verblüfft, über diese Darstellung, wichen diese Zahlen doch komplett von allem ab, was mir aus der Literatur bekannt war. Wenn es tatsächlich stimmen würde, dass die neuen Medikamente das "mediane Überleben" derart massiv verlängern, wäre die Basis meines ganzen Artikels falsch - und auch die Wissenschaftler des Ludwig Boltzmann Institutes sowie viele andere, sollten sich besser neue Arbeitsplätze suchen, die ihrem Hang zur Schwarzmalerei eher entsprechen.

Ich schrieb also eine Mail an Österreichs "führenden Krebsexperten":

Sehr geehrter Herr Prof. Zielinski,
ich bin der Autor des Profil-Artikels zum Thema "Therapie bei fortgeschrittenen Tumoren", der vor drei Wochen Cover-Story war und ich habe - leider jetzt erst - gesehen, dass Sie konkret auf meinen Artikel in einer Veranstaltung bezug genommen haben. ... (APA-Zitat)
Ich habe bei meinen Recherchen keine Studien gefunden, die derartige Schlüsse erlauben. Und auch meine Gesprächspartner (z.B. Wolf-Dieter Ludwig, Dieter Hölzel, Hellmuth Samonigg,...) sprachen nur von Durchbrüchen in relativ eng begrenzten Indikationen (z.B. Imatinib bei CML).
Ansonsten gelte aber folgendes:
Zitat aus dem Interview mit Prof. Ludwig:
"Das kann man fast pauschal sagen: Viele neue Wirkstoffe können ausschließlich das Fortschreiten der Tumorerkrankung um wenige Wochen bis Monate verzögern, das Überleben aber nicht - oder nur minimal - günstig beeinflussen. Das bewegt sich fast immer im Bereich von wenigen Tagen bis wenigen Monaten.
Auf welche Evidenz beziehen Sie sich in Ihren Angaben?
Nachdem ich natürlich nicht annehme, dass es sich hierbei um reines Wunschdenken handelt, ersuche ich Sie um eine Quellenangabe, die Ihre Aussagen belegt,
mit freundlichen Grüßen
Bert Ehgartner

Seine Antwort folgt umgehend:

Herr Ehgartner,
...meine Feststellungen sind alles Zitate aus breit in den angesehensten Journalen der Medizin und Onkologie publizierten wissenschaftlichen Arbeiten - Ihr Artikel demnach wohl schlecht recherchiert oder von anderweitiger Absicht. Beides bedauerlich.
Ihr C. Zielinski

Tja, schlecht recherchiert, wo doch diese Angaben überall nachzulesen gewesen wären "in den angesehensten Journalen" der Medizin und Onkologie. Ich bin zerknirscht - erinnere mich aber dann an einen Mailwechsel mit Zielinski, den ich vor einigen Jahren geführt habe. Ist es da nicht um ein ähnliches Thema gegangen? – Ich suche die Mails: tatsächlich.
Also probiere ich es erneut:

Sehr geehrter Herr Prof. Zielinski,
eben jene "Zitate aus breit in den angesehensten Journalen der Medizin und Onkologie publizierten wissenschaftlichen Arbeiten" habe ich nicht gefunden.
Im Oktober 2004 habe ich mich in derselben Thematik schon einmal an Sie gewendet (mit Bezug auf Daten von Prof. Hölzel, dem Leiter des Tumorregisters in Bayern, der u.a. im Spiegel-Bericht "Giftkur ohne Nutzen" erklärt hatte, dass sich über die neuen Therapien bei Krebs ab Metastasierung kein oder nur ein marginaler Gewinn an Lebenszeit ergeben habe).
Damals schrieben Sie mir:
Zitat aus Ihrem Mail vom 6. Oktober 2004:
"Die von Ihnen erwähnten Daten stellen überdies ein besonders schelchtes Zeugnis für die Situation in Deutschland aus, denn die meisten internationalen Daten widersprechen besonders in der Therapie von fortgeschrittenem Brustkrebs diesen Behauptungen auf das schärfste: So ist die Überlebensdauer bei entsprechender Behandlung von fortrgeschrittenem Brustkrebs an Zentren in Den letzten Jahren um das 4- bis 5-fache (!!) gegenüber dem Vergleich zu Ende der 90er Jahre verlängert worden."
Sie nannten also für Brustkrebs dasselbe Argument wie jetzt. Als ich Sie um Belege bat, verwiesen Sie mich auf zweierlei:
Zum einen sollte ich mit Prof. Vutuc sprechen, der die entsprechenden Daten für Österreich publiziert habe.
Ich habe Prof. Vutuc darauf angesprochen und er war ratlos, wie Sie zu der Ansicht kommen, dass sich die Überlebenszeit bei metastasiertem Brustkrebs derart dramatisch verbessert hätte. Er könne das mit seinen Daten nicht belegen.
Zum zweiten nannten Sie mir eine Studie aus dem New England Journal of Medicine von Slamon DJ et al. aus dem Jahr 2001 ("Use of Chemotherapy plus a monoclonal Antibody against Her2 for Metastatic Breast Cancer that overexpresses HER2")
Auch diese Studie stützt Ihre Angaben nicht.
Zitat daraus:
"The median survival was 25.1 months in the group given chemotherapy plus trastuzumab and 20.3 months in the group that received chemotherapy alone (P=0.046)"
Also 4,8 Monate Lebenszeit-Verlängerung bei grenzwertigem Konfidenz-Intervall in einer vorselektierten Gruppe von Frauen (jene 25 - 30% der Patientinnen, die HER2 überexprimieren)
Arbeiten mit ähnlichen Ergebnissen gibt es auch zu den von Ihnen erwähnten Dickdarm-, Eierstock- und Nierenzell-Karzinomen.
Ich habe wirklich versucht Ihre Angaben aus der Literatur für mich nachvollziehbar zu machen.
Insofern ersuche ich Sie noch einmal, mir belastbare Quellen zu nennen und mich nicht so allgemein abzuspeisen,
mit freundlichen Grüßen, Bert Ehgartner

39 Minuten später ist Zielinskis Antwort da, auch wenn ich daraus nicht wirklich schlau werde:

Herr Ehgartner,
Wieso eigentlich nicht? Und warum sollte ich, nachdem Sie derart feindselig vorgehen? Also: Kommt Zeit - kommt Rat... Und sollten Sie irgendetwas von unserem Schriftwechsel publizieren (wovon ich ausgehe), vergessen Sie bitte nicht, Ihre Feindseligkeit (siehe Satz 2) zu erwähnen. Glauben Sie denn, dass ich den Ansatz und die Zusammenhänge nicht verstehe oder weiss? Vielleicht aber Sie nicht...?!? Jetzt aber alles Gute.
Ihr Z.

Ich entgegnete darauf folgendes:

Sehr geehrter Herr Prof. Zielinski,
ich verstehe nicht, was Sie mit "feindselig" meinen.
Ich habe in meinem Artikel auch nicht vor gehabt, Krebspatienten oder deren Ärzte vor den Kopf zu stoßen, sondern auf ein allgemeines (auch ethisches) Problem hinzuweisen, das in der Onkologie ständig präsent ist: Wie bewältigt man die schwierige Balance aus Lebensverlängerung/Lebensqualität und Kostendruck zum Wohle der Patienten? Keinesfalls sollte einem rein ökonomischen Denken das Wort geredet werden.
Mir ging es bei meinen Fragen an Sie ausschließlich darum, zu klären, woher die Diskrepanz zwischen Ihren und "meinen" Zahlen stammt.
Ich hoffe wirklich darauf, diesbezüglich etwas von Ihnen zu hören,
mfg, BE

Seine Antwort:

...und das Cover war kein "ecce homo" und der Titel "Therapie zum Tod" nur ein so dahingesagter Flaps...?!?! Herr Ehgartner, wie soll ich DAS ALLES nicht zur Kenntnis nehmen und mein menschliches Entsetzen unterdrücken, wenn das Schicksal meiner Patienten auf eine solche Weise verhöhnt wird?
Das ist alles ein Paradigma für eine Vorlesung "Ethik im Journalismus".
Herr Ehgartner - an jedem Wort, das wir in der Öffentlichkeit sagen, hängen Leben, Schicksale, Menschen, Hoffnungen...
Ihr Z. 

Meine Antwort:

Die Antwort kann aber auch nicht darin bestehen, Hoffnungen zu erwecken, die - zumindest sieht es für mich bislang so aus - keine reale Basis haben,
lg, BE

Seine Antwort:

Das glauben eben SIE, weil Sie es so wollen – sonst wäre Ihre Recherche nicht DERART tendenziös. LESEN SIE BITTE einmal Ihre Formulierungen und Ihre Unterstellungen in Ihrem text – pardon, aber es erlauben sich halt einige Leute Sensibilität und möchten es sich mit verlaub verbieten, sich von Ihnen derart zu prügeln und behandeln zu lassen. Wie kommt man eigentlich dazu….?!?!
Und jetzt hab ich nix mehr zu sagen…
Ihr Z. 

Einmal probiere ich es noch:

Und? bekomme ich jetzt noch Belege für die erstaunliche Lebensverlängerung, die Sie postuliert haben?
lg, BE

Die Schlussmail Zielinskis:

Ich habe GAR NICHTS postuliert – ich habe nur ZITIERT: Die Parole heißt also: „Lesen, lesen, lesen…“
Wir zwei können erst interagieren, wenn Sie sich Ihrer Verantwortung gegenüber den ärmsten der armen Individuen bewusst geworden sind statt irgendwelchen Sensationen, die es gar nicht gibt oder die zu solchen hochstilisiert werden, nachzujagen, und auf dem Weg ein paar unschuldige Leute, die guten Willens sind, fertig- oder niederzumachen. Sollte sich dies jemals ändern, stehe ich zur Verfügung, damit wir gemeinsam etwas im positiven Sinn bewegen.
Bis dahin alles Gute!
Ihr
Univ. Prof. Dr. Christoph Zielinski
Chairman, Department of Medicine I
Director, Clinical Division of Oncology
Medical University Vienna – General Hospital
Vienna, Austria

Tja, das Rätsel über die Herkunft von Zielinskis sensationellen Krebsdaten bleibt also vorerst ungelüftet.
Dafür bekam ich einen Gratis-Tipp fürs Leben: Der Weg zur Evidenz führt nicht über "Zitieren", sondern über "Lesen, lesen, lesen".
Fragt sich, was Zielinski hier meint: Das Bildungsideal der Fünfziger-Jahre? Seine Neigung zum Versteckspiel? Oder den Rat, so lange zu lesen, bis man etwas findet, das einem gefällt. Und das zitiert man dann jahrelang in der Öffentlichkeit.
Auf konkrete Nachfrage nach dem Ursprung der Weisheit nennt man dann - je nach Tagesform - falsche Quellen oder gar keine.
Mir stellt sich die Frage, wie oft Herr Zielinski mit seinen für mich nicht nachprüfbaren - weltweit einzigartig da stehenden - Erfolgszahlen schon Patienten in Therapien getrieben hat, die dann nicht das hielten, was er versprach.

Etwas erstaunt bin ich über seinen Vorwurf, dass ICH es sei, der "irgendwelchen Sensationen" nachjagt, "die es gar nicht gibt".
Aber möglicherweise hat er damit ja meine erfolglose Jagd nach seinen eigenen, streng geheim gehaltenen Quellen gemeint.

Kommentare:

  1. meduniwien.wordpress.com

    viel Hintergund über Zielinski & Verbindungen zur Industrie, etc.

    Falls es Sie interessiert schreiben Sie uns an fdmuw@europe.com

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  2. Über Umwege gelangte nun doch eine etwas konkretere Antwort von Christoph Zielinski zu mir.
    Unter dem Titel "Ergebnisoptimierung in der Therapie maligner Erkrankungen durch moderne Behandlungsstrategien" kann seit 4. März ein Dokument runtergeladen werden, zu dem verschiedene Mitarbeiter der MUW beigetragen haben.
    Ich bin gerade dabei, das Dokument zu lesen. Hier ist der Link:
    http://www.meduniwien.ac.at/homepage/news-und-topstories/de/?tx_ttnews[tt_news]=1165&cHash=91ef73e317

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  3. Die berühmten Zahlen aus der erwähnten "Kosten/Überleben"-Medikamenten-Tabelle aus dem neuen Buch von C.Wild stammen laut ihren Angaben von Prof. Speer/TILAK, sie verweist auch darauf in der Quellenangabe. Er hat mit einem 80kg-Patienten auf je ein Jahr Therapie hochgerechnet.
    Problem nur: Durchschnittsgewicht von Krebspatienten liegt bei rund 65kg und monoklonale AK werden gewichtsabhängig dosiert. Zudem: bei Krebs rechnet man nie in "Jahrestherapien", denn diese werden nicht verabreicht. Monoklon. AK werden in Zyklen (3-4 Wochen) verabreicht sind im metastasierten Stadium (und nur davon ist die Rede) meist bis "Progress", also bis Fortschreiten des Tumors zugelassen. Meist werden sie bereits früher mit der Chemo nach 4-6 Monaten (max) abgesetzt. Rechnet man das dann durch, stimmen die publizierten Zahlen leider gar nicht mehr.
    Wär halt schön, wenn man auch solche Zahlen mal realistisch gegenchecken würde, bevor sie breit publiziert werden ... sowas ist dem Image von HTA nicht unbedingt zuträglich.

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  4. Prof. Zielinski hat mir, als ich ihn 2004 zum ersten Mal mit der Frage nach Belegen kontaktierte, kurioserweise die Herceptin-Studie von Slamon et al. aus dem New England Journal genannt.
    Aus dieser Studie ergibt sich für die Behandlungsgruppe ein Überlebenszeit-Gewinn von 4,8 Monaten (20,3 Monate vs. 25,1 Monate).
    Dieselbe Zahl wird auch in der Tabelle im Buch "Zahlenspiele" genannt.

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  5. FDA: Avastin Zulassung endgültig entzogen (18112011)
    http://youtu.be/apoBcwpcoXA

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  6. Vielen Dank - gerne haben wir Ihren Artikel verlinkt auf "KLINIKEN" --> Prof. Dr. Zielinsky http://mobbing-konkret.jimdo.com/kliniken/

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