Dienstag, 29. März 2011

Mittelohrentzündungen: Falsche Hoffnung in Antibiotika

In den letzten Jahren zeigten zahlreiche Studien, dass der sofortige Einsatz von Antibiotika bei kindlichen Mittelohrentzündungen zumeist nicht notwendig ist und der Schaden überwiegt.  Kürzlich versuchten zwei prominent publizierte Studien, diesen Trend umzukehren. Doch sie erwiesen sich nun als schwer manipuliert. 


Mittelohrentzündungen sind der häufigste Anlass zum erstmaligen Einsatz von Antibiotika bei Babys und Kleinkindern. Dies ist insofern problematisch, als diese Arzneimittel laut aktuellen Analysen häufig Nebenwirkungen haben, etwa Durchfälle und Haut-Ausschläge. Zudem erscheinen immer mehr Arbeiten, welche einen Zusammenhang zwischen der über die Antibiotika-Kuren ausgelöste Störung des kindlichen Immunsystems und einem späteren höheren Asthma oder Neurodermitis Risiko erkennen lassen. Dazu kommt noch die Gefahr von Resistenzen bei übermäßigem Einsatz.
Diesen Nachteilen stehen die Vorteile der Antibiotika gegenüber, die bei etwa zwölf Prozent der Kinder einen etwas rascheren Heilungsprozess fördern. Bei den Schmerzen verschaffen Antibiotika während der ersten 24 Stunden hingegen keine Linderung. Ob sie das in den Tagen danach tun, ist laut aktueller Übersichtsarbeit der unabhängigen Cochrane Collaboration, umstritten.

Während in den USA oder Australien bei nahezu jedem Fall einer Mittelohrentzündung – oder auch beim bloßen Verdacht – zu Antibiotika gegriffen wird, setzt sich in Europa, ausgehend von den Niederlanden, langsam eine etwas zurückhaltendere Verschreibungsweise durch. In Leitlinien wird den Ärzten bei nicht schwer erkrankten Kindern zu "watchful waiting" ("beobachtendes Zuwarten") geraten, wo Antibiotika erst gegeben werden sollen, wenn die Verbesserung ausbleibt oder binnen drei Tagen eine Verschlechterung eintritt. Damit gelingt es, in mehr als 80 Prozent der Fälle ohne Antibiotika auszukommen, die Kinder werden genauso rasch gesund.

Zu Jahresbeginn erschien im New England Journal of Medicine (NEJM) eine US-Amerikanische  und eine finnische Studie, welche mit gänzlich anderen, überraschenden Resultaten aufwarteten. Demnach sei der Nutzen der sofortigen Einnahme von Antibiotika nämlich wesentlich größer als gedacht. Das Risiko eines Behandlungsfehlers werde dadurch um 60 Prozent, jenes von ernsthaften Komplikationen gar um 80 Prozent verringert.
Ein begleitendes Editorial des NEJM gab sich nahezu euphorisch über diese Ergebnisse. Die Süddeutsche titelte "Lieber schlucken statt warten", auch zahlreiche andere Medien berichteten vom Comeback der sofortigen Therapie. Macht es also doch Sinn, bei Mittelohrentzündung gleich von Beginn weg zu Antibiotika zu greifen?

"Nein", befindet das unabhängige "arznei-telegramm" und fühlt den beiden NEJM-Studien ordentlich auf den Zahn. An der US-amerikanischen Arbeit kritisieren die Autoren die zahlreichen Protokollveränderungen im Verlauf und nach Abschluss der Studie, welche "ernste Zweifel an der Integrität der Daten" wecken.
Damit ist gemeint, dass die Bedingungen, nach denen eine Studie ausgewertet wird, schon vor Bekanntwerden der Resultate genauestens festgelegt werden müssen. Damit soll verhindert werden, dass mit den Ergebnissen dann so lange jongliert wird, bis etwas heraus kommt, das den Studienautoren oder den Financiers der Studie in den Gram passt. Genau das wurde jedoch hier ganz offensichtlich gemacht: "Ohne diese nachträglichen Manipulationen am Studienprotokoll wäre die Arbeit eine 'Negativstudie'", heißt es in der a-t Analyse. Die Resultate wurden also ins gerade Gegenteil umgedreht.

Ähnlich harsch fällt das Urteil über die finnische Arbeit aus. Hier wurden "kompliziert konstruierte Endpunkte" kritisiert, welche das Ergebnis zu Gunsten der Antibiotika-Therapie schönen. Als negativer Effekt wird beispielsweise in der Studie erwähnt, dass es bei fünf Kindern unter Placebo aber nur bei einem unter Antibiotika zu einer Perforation des Trommelfelles gekommen sei. Die a-t Autoren schreiben, dass dies für die Kinder  jedoch gar kein negatives Ereignis sein muss, weil dadurch kaum ungünstige Folgen zu erwarten sind und die Schmerzen deutlich erleichtert werden.
Abgesehen von derartigen fragwürdigen Effekten entsprächen die Ergebnisse jedoch jenen der bisherigen Meta-Analysen, wonach sich auch unter Placebo bei 86 Prozent der Kinder bis zum dritten Tag eine Besserung zeigt, gegenüber 92 Prozent unter Antibiotika.
Erkauft wird dieser minimale Vorteil mit einem Anteil von 48 Prozent der Kinder welche auf die Antibiotika-Therapie mit Durchfall, sowie 8,7 Prozent, die mit Haut-Ekzemen reagieren.
Zudem zeigte sich in einer Langzeitstudie, dass nach Behandlung mit Antibiotika das Risiko einer wiederkehrenden Mittelohrentzündung signifikant um 5 bis 35 Prozent ansteigt.

In der aktuellen Ausgabe des "arznei-telegramm" legt der unabhängige Informationsdienst für Ärzte und Apotheker noch einmal nach. Unter dem Titel "Gefälschte Studien - Wo bleiben die Rückrufe der Veröffentlichungen?" fordern die Autoren, dass die wissenschaftlichen Journale rascher Konsequenzen ziehen, wenn es - so wie in den aktuellen Mittelohrentzündungs-Studien des NEJM - zu schweren Manipulationen oder Fälschungen kommt. Davon sei jedoch wenig zu bemerken. "Anscheinend behalten ökonomische Interessen die Oberhand", kritisieren die a-t Autoren.
Profitieren medizinische Fachzeitschriften doch mehrfach von industriegesponserten Studien. Zum einen steigt ihr "Impact Factor" und damit die Anzeigen-Preise, weil derartige Arbeiten erfahrungsgemäß häufiger zitiert werden. Zum zweiten bestellen die Pharmakonzerne häufig Sonderdrucke der Journale, wenn die Resultate besonders hübsch ausgefallen sind und schicken dann ihre Referenten mit den Seriosität ausstrahlenden Journalen in die Arztpraxen um für ihre Medikamente zu werben. Nachdrucke einer einzigen Studie bringen Umsätze in Millionenhöhe.

Die Effekte für die Praxis wären jedenfalls enorm, sollten durch schärfere Regeln "tausende von Arbeiten zurückgezogen oder richtig gestellt werden", stellt das arznei-telegramm fest. Denn erst der konsequente Ausschluss von Fehlinformation ermöglicht den Ärzten zuverlässige Therapieentscheidungen.

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