Donnerstag, 18. Februar 2010

Der lange Abschied von EPO aus der Krebstherapie

In den USA machen die Gesundheitsbehörden nun ernst mit ihren bereits seit langem diskutierten Plänen, die Verordnungen von EPO-Präparaten gegen Blutarmut in der Onkologie kräftig einzuschränken.

Lange Jahre waren EPO-Präparate einer breiteren Öffentlichkeit nur als Dopingmittel - vor allem im Radsport - bekannt. In der Medizin wird biotechnologisch hergestelltes Erythropoetin vorwiegend bei der Behandlung der Blutarmut von Dialysepatienten, bei denen die Blutbildung infolge eines Chronischen Nierenversagen gestört ist, und nach aggressiven Chemotherapiezyklen eingesetzt. Diese Arzneimittel machten den US-Hersteller Amgen, der den Markt lange als Monopolist beherrschte, zum größten Biotec-Konzern der Welt. Vor etwa vier Jahren begann der Aktienkurs von Amgen jedoch kontinuierlich einzubrechen. Dafür gab es vor allem zwei Ursachen:
  • Zum einen liefen die Patente aus und einige Konkurrenten kündigten an, dass sie so genannte "Biosimilars" - wie die Generica im Bereich der Biopharmaceuticals heißen - auf den Markt bringen. Amgen hat darauf mit einer starken Preisreduktion reagiert.
  • Der wichtigere Grund aber waren ständige Diskussionen über ein erhöhtes Krankheits- und Sterberisiko bei den mit EPO-Präparaten behandelten Patienten.

EPOs sind biotechnologisch hergestellte Wachstumsfaktoren für rote Blutkörperchen. Sie verringern das Risiko von Bluttransfusionen und brachten in der Therapie fortgeschrittener Nieren-Erkrankungen einen wahren Durchbruch. Die Patienten konnten plötzlich wieder aufstehen, und hatten eine deutlich bessere Lebensqualität. Mit diesen Vorschusslorbeeren wurden EPOs rasch auch in der Onkologie eingeführt. Ein deutlich breiteres Anwendungsgebiet machte die Medikamente zu Bestsellern. Onkologen, allen voran der Wiener "Epo-Papst" Heinz Ludwig, bewarben diese Mittel als Garanten für eine bessere Lebensqualität von Krebspatienten. Die Zielwerte für den Gehalt an roten Blutkörperchen wurden immer höher - bis auf das Niveau von Gesunden - gesteigert.
Doch eine ganze Reihe von Studien zeigte, dass die Wachstumshormone nicht nur die Blutzellen, sondern auch bestimmte Tumoren zum Wachstum anregen.

Nun hat die US-Behörde FDA die Konsequenzen gezogen: Alle Krebsmediziner, die nach wie vor EPOs verschreiben, müssen sich registrieren. Zusätzlich wird eine strenge Informations-Pflicht eingeführt. Alle Patienten müssen einer Behandlung - nach vorhergehender Lektüre der Risiken - ausdrücklich zustimmen.
Und nach dem, was im FDA-Risikokatalog angeführt wird, werden das wohl nur noch sehr wenige befürworten:

  • höheres Krebsrisiko
  • verkürztes Überleben
  • höheres Risiko von Herzinfarkt
  • höheres Risiko von Herzschwäche
  • höheres Risiko von Schlaganfällen
  • vermehrte Thromboseneigung

Die europäische Arzneimittelbehörde hat bisher keine vergleichbar strengen Maßnahmen ergriffen.

Um zu zeigen, wie extrem langsam die behördlichen Mühlen mahlen, auch wenn eine Gesundheitsgefahr offensichtlich ist, bringe ich hier ein Interview mit dem Freiburger Onkologen Michael Henke, einem der ausgewiesenen Experten auf dem Gebiet der EPO-Präparate, der bereits im Jahr 2003 (!) in einer Lancet-Publikation auf das höhere Krebsrisiko aufmerksam machte. (Das Interview wurde im September 2007 geführt.)

„Wir sind alle erschrocken“

Der Freiburger Radioonkologe Michael Henke machte die erste große Studie, die zeigte, dass EPO-Präparate zur Behandlung von Blutarmut bei Krebspatienten große Risiken bergen. 


Ehgartner: Vor Ihrer Arbeit haben die meisten Kollegen nur nachgesehen, ob Epo-Produkte gegen Blutarmut helfen. Das taten sie zumeist. Wie sind sie denn auf die Idee gekommen, auch mal nachzuforschen, ob diese Patienten in der Folge dann auch länger leben?

Henke: Wir wussten zum einen, dass Patienten mit Blutarmut eine schlechtere Heilungsrate bei Tumoren haben. Zum zweiten wussten wir, dass in der Radiologie, wenn der Strahl wirken soll, genügend Sauerstoff im Gewebe sein muss. Dann haben wir eins und eins zusammengezählt und überlegt, dass wir mit der Gabe von Erythropoetin eine Verbesserung der Strahlenwirksamkeit am Krebsgewebe erreichen könnten. Wir sind sehr ehrgeizig angetreten, konnten auch die Industrie zur Finanzierung gewinnen, weil das für sie ein Wachstumsmarkt war, und wollten eine Studie machen, um das ein für alle mal zu beweisen. Und dann kam zum Entsetzen aller – vor allem der Industrie – genau das Gegenteil raus: Die Patienten der EPO-Gruppe hatten eine signifikant höhere Sterblichkeit und ein rascheres Tumorwachstum.

Ehgartner: Wie war die Reaktion des EPO-Herstellers Roche, der die Studie finanzierte?

Henke: Man war nicht glücklich.

Ehgartner: Man weiß von ähnlichen Fällen, dass es dann manchmal ganz schön Druck geben kann auf die Autoren, das Ergebnis gar nicht zu publizieren.

Henke: Ich war in der glücklichen Situation, dass ich nie in Versuchung geführt wurde. Dann kommt dazu, dass ich ein ziemlicher Holzkopf bin, der schon sehr an der Wahrheitsfindung in der Wissenschaft interessiert ist. Es war mir schon wichtig, dass dieses Ergebnis in der Fachwelt entsprechend diskutiert wird.

Ehgartner: Das war ja auch eine schöne Publikation für Sie in einem Topjournal, wie dem Lancet?

Henke: Ich hätte natürlich gerne das Gegenteil publiziert. Aber wir waren alle sehr erschrocken, auch ich. Dann haben wir überlegt, ob wir Fehler gemacht haben. Ich wollte es ja nicht glauben. Ich habe noch meine eigenen Patienten nachanalysiert. Und fand genau dasselbe Ergebnis. Und bestand darauf, dass das diskutiert wird, weil ja konkret Patienten gefährdet werden. Da fühle ich als Arzt schon Verantwortung: Man kann nicht ohne Erfolgsaussicht behandeln, schon gar nicht wenn das Risiko besteht, dass Patienten dann nicht profitieren, sondern sogar eher sterben könnten.

Ehgartner: Hat Ihnen diese Publikation karrieremäßig genützt?

Henke: Im Gegenteil. Das führte dazu, dass ich jetzt für die Industrie weniger interessant bin. Früher habe ich doch die eine oder andere Forschungs-Unterstützung mehr bekommen.

Ehgartner: Ihre Studie stand damals im Jahr 2003 ziemlich allein da. Wie waren die Reaktionen?

Henke: Ich bin als Exot apostrophiert worden. Was die Freiburger hier rausgefunden haben, wurde als Käse abgetan. Zum Glück war die Studie doch sehr sauber und man konnte sie nicht in Bausch und Bogen verdammen. Der Effekt von EPO war ganz eindeutig negativ. Ob man das jedoch auf alle Krebspatienten verallgemeinern kann, da wäre ich noch vorsichtig.

Ehgartner: Ihre Arbeit wurde von der Methodik aber heftig kritisiert.

Henke: Wir haben etwas publiziert, was dem damaligen Verständnis komplett widersprochen hat. Dass das kritisch diskutiert wurde fand ich gut. Es kann ja nicht sein, dass hier jemand einfach so einen Luftballon loslässt und das bleibt einfach stehen.

Ehgartner: Gabs auch Angriffe unter der Gürtellinie?

Henke: Ich habe mich schon geärgert, wenn uns schlechte Methodologie vorgeworfen wurde, oder dass wir die Patienten nicht ordentlich nach Studienprotokoll behandelt hätten. Denn das stimmte einfach nicht. So richtig unfaire Angriffe gabs keine. Ja, es gab Kopfschütteln. Und einige Kollegen haben mich in der Folge nicht mehr gegrüßt. Die gabs auch. Das hat mich verwundert. Wenn mich jemand nicht mehr grüßt, muss ich dem schon weh getan haben. Wie aber kann ich das? Da muss ich wohl an deren finanziellem Support gekratzt haben.

Ehgartner: In den USA war das kürzlich ein großes Thema, dass Ärzte oder Dialyse-Zentren hier regelrechte Provisionszahlungen von den EPO-Herstellern bekamen, je mehr und je höher dosiert ihre Produkte verabreicht wurden.

Henke: In den USA kauft der Doktor die Medikamente meist bei der Firma ein und verkauft das den Patienten weiter. Der fungiert dort auch als Apotheker. Vom EPO-Umsatz in den USA gehen 25% in die Tasche des Doktors. So läuft es aber in Europa nicht. Die Kollegen hier haben schon auch ein gewisses Sponsoring. Wenn sie beispielsweise zu Kongressen eingeladen werden oder Vorträge halten. Das ist auch in Ordnung, wenn der Leistung ein reelles Honorar gegenübersteht.

Ehgartner: In manchen großen Krankenanstalten wir EPO per Ausschreibung an eine der drei Anbieterfirmen vergeben. Wäre das die sauberste Lösung?

Henke: Klar, denn die Ärzte sind ja auch befangen. Und gehen mit gewissen Präparaten großzügiger um, wenn sie zu den jeweiligen Referenten einen guten Draht haben. Das ist völlig normal. Und das wird von der Industrie gezielt gesteuert und genutzt.

Ehgartner: Die Fachgesellschaften in der Onkologie aber auch in der Nephrologie haben noch vor relativ kurzem in den USA hohe Zielwerte für die Behandlung der Blutarmut angegeben. War das in Deutschland anders?

Henke: In Europa war man generell zurückhaltender. Die Österreicher haben da eine kleine Ausnahmerolle, weil sie bei EPO besonders großzügig waren und die Zulassung in der Onkologie sehr weit gefasst ist. Hier wurde von den Firmen ein sehr aktives und kompetentes Marketing gemacht. Und dann kommt dazu, dass beispielsweise der Herr Professor Ludwig aus Wien sich als einer der ersten speziell der Lebensqualität der Krebskranken angenommen hat. Er hat hier gezeigt, dass EPO dafür nützlich ist und das hat natürlich generell zu einer postiven Einstellung geführt. Österreich ist also hier vorne dran.
In Deutschland hat man die Tumoranämie eher immer als Anzeichen fürs herannahende Lebensende angesehen. Da muss ich den Patienten ja nicht wie einen Radfahrer in Topform sterben lassen. Man hat die Anämie eher als schicksalhaft akzeptiert. Und wenn jemand ganz schlecht beinander war, gaben wir eher Bluttransfusionen. Wir waren mit den Transfusionen in Europa eher großzügiger und nahmen weniger EPO.

Ehgartner: Haben die Firmen gar nicht auf diese europäische Zurückhaltung reagiert?

Henke: Doch. Sogar recht geschickt. Sie haben in ihrer Werbung immer mehr in den Vordergrund gerückt, dass man mit EPO nicht die konkrete Blutarmut der Patienten behandeln soll, sondern dass es besser wäre, gleich das Entstehen der Anämie zu verhindern. Dazu hat man sich an Laborwerten orientiert, den so genannten Hb-Wert, der den Anteil des roten Blutfarbstoffes misst. Es wurde also die Therapie mit EPO begonnen, damit der Laborwert nicht weiter abfällt und irgendwann eine Anämie entsteht. Man hat damit einem Denken Vorschub geleistet, das uns eher fremd war: dass man einen Laborwert behandelt und nicht den Patienten. Ich habe von meinen Lehrern immer die Regel mitbekommen: Wir behandeln keine Laborwerte! Das sitzt bei mir ganz tief drin. Ich würde also nicht sagen, ich gebe EPO ab einem Hb-Wert von 9 oder von 11. Vielmehr behandle ich Beschwerden oder zu erwartende Beschwerden.
Aber für einen unerfahrenen Arzt ist das natürlich sehr praktisch, sich an einem Laborwert zu orientieren. Der guckt auf eine Zahl und dann schreibt er ein Rezept. Es ist dem gegenüber viel aufwändiger, den Patienten zu befragen, wie es mit seiner Leistungsfähigkeit steht, ob die Belastbarkeit abgenommen hat, oder ob Atemnot besteht. Da ist es viel einfacher, den Patienten ins Labor zu schicken, ich guck mir den Wert an und geb die Spritze. Das war von den Firmen gut eingefädelt.

Ehgartner: Es wurde hier also dasselbe eingeführt, wie auch bei Cholesterin und anderen Risikofaktoren, wo ab bestimmten Grenzen Medikamente empfohlen werden.

Henke: Ja, aber es ist eigentlich intellektuelle Faulheit, wenn die Patienten nur noch nach Zahlen behandelt werden.

Ehgartner: Sie haben jetzt in einer aktuelle Studie die These geprüft, ob es eventuell an den Krebszellen EPO-Rezeptoren gibt und davon die Gefahr ausgeht.

Henke: Wir haben bei den Patienten nur dort negative Effekte von Epo gesehen, wo aktiver Krebs da war. Und nicht bei jenen, wo der Tumor komplett entfert werden konnte. Das hat zur Überlegung geführt, dass das Epo irgendwas an den Krebszellen macht. Und dann muss die Krebszelle ein Schlüsselloch haben, wo das Epo als Schlüssel wirken kann. Wir haben dann festgestellt, dass nur bestimmte Patienten einen ungünstigen Verlauf hatten, wenn sie mit Epo (Schlüssel) behandelt wurden: nämlich jene, deren Tumoren die Epo-Rezeptoren (Schlüsselloch) hatten. Wir haben also jene Patienten identifziert, denen man besser kein Epo gibt.

Ehgartner: Was waren denn die Anlässe für Nachfolgestudien? Gab es da Versuche, Ihre Ergebnisse zu widerlegen?

Henke: Ja, aber das hat nicht funktioniert. Es war schade, dass Studien abgebrochen wurden, gerade noch rechtzeitig, bevor die negativen Ergebnisse statistisch signifikant wurden. Wenn Sie eine Studie vorzeitig abbrechen, können sie noch sagen, sie sehen keinen signifikanten Unterschied. Und einige dieser Studien wurden dann auch nie publiziert und sie finden das nicht in der internationalen Medizin-Datenbank.
Dann gab es aber auch Studien, und das hat mir persönlich gut getan, die bekamen dasselbe raus, was wir fanden. Beim Mammakarzinom gabs dasselbe, ebenso bei Lungenkrebs. Das kam erst Anfang dieses Jahres raus.

Ehgartner: Ist Epo derzeit ein Hauptthema in der Onkologie?

Henke: Sicher ein wichtiges. Allerdings kommuniziert man nicht so gerne negative Ergebnisse.

Ehgartner: Es gibt nun eine Menge Fragezeichen und es würde einiger großer Studien bedürfen, um die Gefahr, aber auch die Chancen von Epo grundlegend zu klären. Experten kritisieren, dass diese Studien kaum angegangen und viel zu wenige Patienten aufgenommen werden. Mangelt es am Geld dafür?

Henke: Ja. Die Industrie hat natürlich keinerlei Interesse mehr daran, noch weitere solche Studien zu unternehmen.

Ehgartner: Ist hier die Angst spürbar, dass diese Ergebnisse sich immer mehr zu einer kommerziellen Katastrophe auswachsen könnten, wie das vor fünf Jahren bei der Hormonersatztherapie der Fall war, wo ja nach den katastrophalen Studienergebnissen binnen kurzem der Markt eingebrochen ist.

Henke: Ja. Aber ethisch ist dieses Vorgehen doch sehr bedenklich. Es wurde über Jahre gut verdient und wird immer noch gut verdient. Ich meine aber, da besteht schon eine moralische Pflicht, sich zu engagieren, den wahren Stellenwert von Epo in der Onkologie zu definieren und damit seinen Nutzen und Schaden bei der Patientenbehandlung festzulegen.

Michael Henke, 57, ist Professor an der Radiologischen Universitätsklinik in Freiburg. Schwerpunkt seiner Arbeit ist die klinische Forschung. Hier engagiert er sich insbesondere in Untersuchungen zur pharmakologischen Beeinflussung der Bestrahlungswirkung bei Krebs.

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